WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

При достаточно высокой остроте зрения (0,2 и выше) проводилась как статическая, так и кинетическая периметрия. При остроте зрения 0,1 и ниже (если это было возможно) проводили только кинетическую периметрию. Автоматическая статическая периметрия осуществлялась на аппарате фирмы Humphrey Visual Field Analyzer (США) модели 750 по программе 30-2, кинетическая – с помощью полушарового периметра Гольдмана фирмы Carl Zeiss (Германия) с тест-объектом III (3) по 8 часовым меридианам через каждые 45°. При статической периметрии пороговые значения светочувствительности сетчатки определялись в децибелах по квадрантам и суммировались. Для оценки данных кинетической периметрии рассчитывали суммарную величину поля зрения в градусах по 8 меридианам.

Осмотр больных проводился накануне операции, ежедневно во время нахождения пациента в стационаре, 1 раз в неделю в течение 1-го месяца наблюдения, 1 раз в месяц в течение 2-6 мес. наблюдения и далее 1 раз в 3 месяца. Полный объем исследований (тонография, периметрия) проводили спустя месяц после операции, затем в 6, 12 мес. и далее каждые полгода.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы «Statistica 6.0», StatSoft Inc. (США).

Особенности клинического течения псевдоэксфолиативной глаукомы

Одной из задач настоящей работы явилось проведение сравнительного анализа основных клинических параметров пациентов с ПЭГ и ПОУГ, поступивших в стационар для антиглаукоматозного вмешательства.

Были проанализированы данные амбулаторных карт 190 пациентов, которым в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса и/или прогрессированием глаукоматозного процесса была произведена фистулизирующая операция. Больные, перенесшие интраокулярное вмешательство хотя бы на одном глазу, имеющие сопутствующую глазную патологию (увеит, ангиопатию, аномалию рефракции более 3 диоптрий), пациенты с терминальной глаукомой были исключены. Изучались следующие параметры: пол, возраст в котором была диагностирована глаукома, время от постановки диагноза до оперативного вмешательства, состояние офтальмотонуса, количество используемых гипотензивных препаратов.

Высчитывался градиент асимметрии – условная величина, характеризующая разницу между стадиями глаукомы на глазах одного больного. Отсутствие глаукомы – 0, I стадия – 1, II стадия – 2, III стадия – 3. Таким образом, если у пациента на одном глазу далеко зашедшая стадия, а другом начальная, то градиент асимметрии составляет 2 (3 – 1 = 2).

На основании клинического исследования (биомикроскопии) больные были разделены на две группы: 1) пациенты с ПЭГ – 88 человек, 2) пациенты с ПОУГ – 102 человека.

Обращает на себя внимание большой процент (46,3%) больных ПЭГ (табл. 1). Преобладание женщин как в группе с ПЭГ, так и в группе с ПОУГ, на наш взгляд, не свидетельствует о том, что женщины чаще болеют глаукомой, а связано с большей продолжительностью жизни у женщин.

Срок от момента установление диагноза глаукомы до момента, когда пациенту было предложено оперативное вмешательство, был в 1,5 раза короче у больных с ПЭГ, что, на наш взгляд, убедительно свидетельствует о более быстром прогрессировании глаукоматозного процесса при ПЭС.

По стадиям глаукомы больные в обеих группах распределись примерно одинаково. Преобладание пациентов с III стадией заболевания в обеих группах, с одной стороны, может свидетельствовать о позднем направлении на хирургическое лечение из амбулаторных учреждений, с другой – о быстром прогрессировании процесса.

Полученные данные подтверждают результаты предшествующих работ о том, что глаукома при ПЭС развивается асимметрично на парном глазу – градиент асимметрии был в два раза больше, чем у больных с ПОУГ. Всего в 1-й группе глаукома парного глаза имелась в 34,1% случаев, во 2-й – в 92,2%.

Предоперационное ВГД было достоверно выше в 1-й группе (при примерно равном среднем количестве гипотензивных препаратов), что указывает на меньшую эффективность медикаментозной терапии при ПЭГ.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить, что по сравнению с ПОУГ при ПЭС глаукомный процесс развивается быстрее, носит асимметричный характер, хуже поддается медикаментозной терапии. Учитывая вышеперечисленное, представляется оправданным ранний переход к хирургическому лечению при ПЭГ.

Таблица 1

Сравнительная оценка клинических данных по группам

Параметр

1 группа

2 группа

Р

Пол

м

ж

39 (44,3%)

49 (55,7%)

41 (40,2%)

61 (59,8%)

>0,05*

>0,05*

Возраст, в котором был установлен диагноз (лет)

70,9±7,4

72,1±8,5

>0,05**

Срок от момента установки диагноза до госпитализации (лет)

2,5±1,1

3,9±1,9

<0,0001**

Стадия глаукомы

I

II

III

1 (1,1%)

30 (34,1%)

57 (64,8%)

2 (2,0%)

31 (30,4%)

69 (67,6%)

н.д.***

>0,05*

>0,05*

Градиент асимметрии

2,2±0,9

1,1±0,7

<0,0001**

ВГД (мм рт. ст.)

28,8±3,0

27,3±3,7

<0,05**

Среднее количество гипотензивных препаратов

2,3±0,5

2,2±0,6

>0,05**

Примечания

* достоверность разницы параметров между 1 и 2 группой по критерию 2

** достоверность разницы параметров между 1 и 2 группой по критерию Стьюдента

*** статистически недостоверно (число случаев меньше 5)

Новая антиглаукоматозная операция в хирургическом лечении ПЭГ

Синустрабекулэктомия, предложенная Cairns J.E. в конце 60-х годов прошлого века, до настоящего времени является самой распространенной антиглаукоматозной операцией, как в России, так и за рубежом. Ее популярность обусловлена технической простотой и высоким гипотензивным эффектом. Тем не менее, при хирургическом лечении ПЭГ она не всегда даёт желаемых результатов, так как у этих больных высок риск развития различных интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами с ПОУГ.

Было обследовано и прооперировано 120 больных (128 глаз): 60 пациентов (62 глаза) с ПЭГ и 60 пациентов (66 глаза) с ПОУГ. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от использованной техники СТЭ. Основными группами являлись первая и вторая группы, где проводилась модифицированная синустрабекулэктомия по предложенной нами методике: 1-я группа 30 (32 глаз) пациентов с ПЭГ, 2-я группа 30 (30 глаз) больных с ПОУГ. В контрольных группах (третья и четвертая группа) была выполнена стандартная СТЭ. 3-ю группу составили 30 больных (30 глаз) с ПЭГ и 4-ю группу 30 пациентов (36 глаз) с ПОУГ.

Осложнениями раннего послеоперационного периода были гифема и цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Число больных с гифемой по исследуемым группам было почти равномерным, а количество случаев ЦХО было заметно больше в контрольных группах, где проводилась стандартная СТЭ (табл. 2).

На момент выписки из стационара ВГД было нормализовано во всех четырех группах и составило в 1-ой группе 12,1±1,5 мм рт. ст., во 2-ой группе 12,5±1,6 мм рт. ст., в 3-ей группе 12,1±1,4 мм рт. ст. и в 4-ой группе 12,6±1,7 мм рт. ст. Таким образом, во всех группах имело место достоверное снижение давления по сравнению с дооперационным уровнем, которое составило 15,2±2,2, 15,8±2,4, 16,9±2,5, 15,5±1,7 мм рт. ст.

Таблица 2

Осложнения раннего послеоперационного периода

Группы, число глаз, n

Гифема,

n (%)

ЦХО,

n (%)

1-я основная (ПЭГ) 32 глаза

6 (18,8)

2 (6,2)

2-я основная (ПОУГ) 30 глаз

5 (16,6)

1 (3,3)

3-я контрольная (ПЭГ) 30 глаз

7 (23,3)

6 (20)

4-я контрольная (ПОУГ) 36 глаз

7 (19,4)

5 (14)

Всего 128

25 (19,5)

14 (11)

Тонографические исследования, проведенные через месяц после операции, свидетельствовали о нормализации показателей гидродинамики (снижение ВГД и повышение коэффициента легкости оттока).

Оценка гипотензивной эффективности модифицированной СТЭ нами оценивался как полный успех в случае показателей тонометрии ниже 25 мм рт. ст. без гипотензивного режима. Частичный успех рассматривался в случае таких же показателей ВГД, но на медикаментозном режиме (1-2 гипотензивных препарата). Неуспехом оперативного вмешательства считалось отсутствие гипотензивного эффекта и проведение повторного антиглаукоматозного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде. Полный гипотензивный успех (срок наблюдения 2 года) наблюдался чаще (92-87,5% против 84-82,1%) при предложенной нами операции. Трем пациентам 3-ей и трём пациентам 4-ой группы в отдалённом периоде в связи с отсутствием гипотензивного эффекта было проведено повторное вмешательство.

Возможными причинами ухудшения остроты зрения явились: прогрессирование катаракты и ЦХРД. В конце периода наблюдения исходная острота зрения была сохранена в большем проценте случаев в 1-ой и 2-ой группах, по сравнению с 3-ей и 4-ой группами.

В динамике изменения полей зрения также прослеживалась тенденция к постепенному их ухудшению, что может быть связано, на наш взгляд, с прогрессированием глаукоматозной атрофии зрительного нерва у больных с далеко зашедшей стадией заболевания. По сравнению с 3-ей и 4-ой группой у пациентов 1-ой и 2-ой групп сужение периферических границ поля зрения и снижение пороговых значений световой чувствительности отмечались в меньшей степени.

Лучшие гипотензивные результаты при меньшем количестве осложнений достигнуты на наш взгляд за счет того, что при новом вмешательстве исключается интимный контакт поверхностного склерального лоскута со склеральным ложем и жидкость, по сформированному тоннелю, свободно оттекает под конъюнктиву, что, следовательно, уменьшает риск формирования склеро-склеральных сращений. А циркуляция водянистой влаги через сквозные разрезы склерального ложа снижает риск развития ЦХО.

Комбинированное хирургическое лечение глаукомы и катаракты

у больных с ПЭС

Как известно, лечение катаракты и глаукомы при ПЭС остаётся одной из актуальных проблем в офтальмологии, так как у данной категории больных высок риск развития интра- и послеоперационных осложнений. В настоящее время всё большую поддержку среди офтальмохирургов находит точка зрения о целесообразности проведения микроинвазивных комбинированных операций, включающих в себя одномоментную экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной ИОЛ и антиглаукоматозное вмешательство.

Был обследован и прооперирован 31 пациент (31 глаз) в возрасте 58-79 лет. В подавляющем большинстве случаев (26 глаз, 83,9%) катаракта была незрелой, в 7 случаях (22,6%) отмечалась сублюксация хрусталика. По стадиям глаукомы больные распределились следующим образом: начальная – 10 глаз (32,3%), развитая – 14 глаз (45,1%), далеко зашедшая – 7 глаз (22,6%).

В ходе операций существенных осложнений отмечено не было. Незначительное кровотечение при базальной иридэктомии наблюдалось у трех пациентов. В 7 случаях подвывиха хрусталика имплантировали внутрикапсульное кольцо.

В раннем послеоперационном периоде гифема имела места в трех случаях, гипертензия – в двух. Гифема рассосалась самостоятельно. Для купирования гипертензии использовались инстилляции растворов азопта и арутимола.

При выписке из стационара на 3-7 сутки офтальмотонус не превышал 21 мм рт. ст. и отмечалось значительное повышение остроты зрения (табл. 3).

Таблица 3

Динамика остроты зрения в послеоперационном периоде (М±)

Срок наблюдения

До операции

При выписке

(4-7 день)

1 мес.

6 мес.

1 год

I стадия глаукомы

n = 10

0,21±0,09

0,82±0,16

0,89±0,11

0,91±0,09

0,96±0,05

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»