WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

на правах рукописи

ФАТУЛЛОЕВА НАРГИС ФАЙЗУЛЛОЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОЙ ГЛАУКОМЫ

И В СОЧЕТАНИИ ЕЕ С КАТАРАКТОЙ

14.00.08 глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(директор – Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук,

профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Свирин Александр Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится « 10 » февраля 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « 23» декабря 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глаукома и катаракта являются наиболее распространенными заболеваниями органа зрения, занимающими ведущее место среди причин инвалидности и слепоты в мире. В части случаев они развиваются на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС).

Несмотря на почти вековую историю существования представлений о ПЭС, многие вопросы, касающиеся его распространенности, клинических проявлений, а главное, подходов к лечению, недостаточно изучены.

Глаукома при ПЭС или псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) занимает особое место среди различных форм глаукомного процесса и составляет, по данным различных авторов, от 50 до 70% среди больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) [Кроль Д.С. 1968; Нестеров А.П. с соавт., 2004; Ратманова Е.В. с соавт., 2004; Ritch R. с соавт., 2005; Konstas A.G. с соавт., 2006]. Такая частота глаукомы при ПЭС определяет её медико-социальную значимость. Основной причиной развития глаукомы при ПЭС считается блокада трабекулярной сети пигментом и эксфолиативным материалом.

Результаты медикаментозного и хирургического лечения ПЭГ на сегодняшний день пессимистичны. По сравнению с ПОУГ, при ПЭГ нередко не удаётся добиться компенсации офтальмотонуса даже при использовании максимального количества современных гипотензивных препаратов, а антиглаукоматозные хирургические вмешательства характеризуются высоким процентом осложнений и рубцеванием вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости [Vesaluoma M. с соавт., 1998; Esen A. с соавт., 1999; Vesti E. с соавт., 2000; Stefan C. с соавт., 2007]. Вопрос о целесообразности того или иного вида антиглаукоматозного вмешательства при ПЭГ до сих пор не решен [Gruber D. с соавт., 2000; El-Harazi Sh.M. с соавт., 2001; Jampel H.D. с соавт., 2002].

Развитие катаракты при ПЭС почти обязательно вследствие того, что хрусталик является матриксом для эксфолиативного материала. Круговые задние синехии, сформировавшиеся при использовании миотиков, выраженная зонулопатия и вывих хрусталика, развитие вторичной катаракты и воспалительных процессов, дислокация ИОЛ и неустойчивость ВГД приводят к возможным осложнениям при экстракции катаракты [Jacobi P.C., Krieglstein G.K. 1994; Romaniuk W. с соавт., 2004; Ritch R. с соавт., 2003]. Всё вышеперечисленное указывает на сложность выполнения комбинированных операций у больных с ПЭС.

По данным литературы у больных с ПЭС после экстракции катаракты частота развития офтальмогипертензий очень велика и некоторые авторы относят категорию таких пациентов в группу риска развития глаукомы. Именно поэтому, некоторые офтальмохирурги, считают, что при проведении экстракции катаракты у больных с ПЭС даже при нормальном офтальмотонусе необходимо одновременно выполнять антиглаукоматозное вмешательство (или дополнительный компонент, например, трабекуласпирацию), чтобы избежать подъема внутриглазного давления (ВГД) в послеоперационном периоде [Иошин И.Э. с соавт. 2003, Малюгин Б.Э. с соавт. 2004, Georgopoulos G.T. с соавт. 2000]. Однако имеется ряд исследований показывающих, что после неосложненной факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЭС не наблюдается существенного подъема ВГД или даже его некоторое снижение [Drolsum L. 1998, Dosso A.A. с соавт. 1997, Merkur A. с соавт. 2001, Pohjalainen T. с соавт. 2001, Shingleton B.J. с соавт. 2003]. Таким образом, не решен вопрос о целесообразности дополнительной антиглаукоматозной операции при экстракции катаракты у больных с ПЭС с нормальным ВГД.

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение гипотензивной и функциональной эффективности новых подходов в хирургическом лечении псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании ее с катарактой.

Достижение поставленной цели мы видели в решении ряда задач:

  1. Исследовать особенности клинического течения ПЭГ.
  2. Разработать новую антиглаукоматозную операцию и изучить ее гипотензивную эффективность в ближайшие и отдалённые сроки.
  3. Провести сравнительный анализ результатов новой антиглаукоматозной операции со стандартной синустрабекулэктомией.
  4. Изучить функциональные результаты комбинированного вмешательства, включающее в себя антиглаукоматозную операцию по предложенному нами методу и ультразвуковую факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ у больных с ПЭС.
  5. Исследовать состояние офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты у больных с ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД.

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения ПЭГ.

Разработана новая антиглаукоматозная операция (новизна подтверждена патентом РФ № 2308917 от 27.10.07).

Проведен сравнительный анализ гипотензивной эффективности новой операции и стандартной синустрабекулэктомии у больных с ПЭГ и ПОУГ.

Изучены функциональные и гипотензивные результаты комбинированной операции, включающей в себя ультразвуковую факоэмульсификацию и новое фистулизирующее вмешательство у больных с глаукомой и катарактой на фоне ПЭС.

Проведен анализ результатов факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЭС и нормальным ВГД.

Практическая значимость

Все клинические исследования проведены с целью практического использования их результатов.

Разработана фистулизирующая операция, расширяющая арсенал возможностей офтальмологов. Простота выполнения этапов предложенной операции делает ее доступной для всех хирургических офтальмологических стационаров.

Выявлено преимущество предложенной операции по сравнению со стандартной синустрабекулэктомией по гипотензивной эффективности и функциональным результатам.

Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных с ПЭС.

Положения, выносимые на защиту

Основными отличиями ПЭГ от ПОУГ являются быстрое прогрессирование, ассиметричное развитие, резистентность к медикаментозной терапии.

Предложенная нами новая антиглаукоматозная операция эффективна в плане долгосрочного контроля ВГД, профилактики послеоперационных осложнений, а также избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока.

Комбинированная операция с применением предложенной нами синустрабекулэктомии и факоэмульсификации – эффективный способ нормализации офтальмотонуса и создания условий для повышения зрительных функций у пациентов с глаукомой и катарактой при ПЭС.

Доказано, что при факоэмульсификации катаракты при ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД, не требуется дополнительного антиглаукоматозного вмешательства.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методы хирургического лечения больных с ПЭС внедрены в практику глаукомного отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Материалы диссертации включены в учебную программу лекций и практических занятий сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов, проводимых в институте.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9-ой и 10-ой научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2007); на 6-ом международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007); на всемирном симпозиуме по глаукоме (Сингапур, 2007); на 2-ой и 3-й Всероссийской научной конференции молодых ученых ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий» (Москва, 2007, 2008) на конференции глаукомного общества Австралии и Новой Зеландии (Мельбурн 2008 г.); на 8-ом европейском конгрессе по глаукоме (Берлин, 2008); на научно-практических конференциях молодых учёных на английском языке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2007, 2008); на межотделенческой конференции ФГУ «Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (2008); на VI международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии ­– HRT клуб Россия - 2008» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в центральной печати – 4, иностранной печати – 6. Получен патент РФ № 2308917 от 27.10.07 «Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком. Список литературы содержит 261 источник, из них 50 отечественных и 211 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы

Общая характеристика клинического материала

Данная научная работа основана на исследовании офтальмологического статуса, ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения 227 пациентов (235 глаз) с ПЭС, ПОУГ и сенильной катарактой, а также результатов однократного осмотра 190 больных с ПЭГ и ПОУГ.

Методики хирургических вмешательств

Модифицированная синустрабекулэктомия (Патент РФ № 2308917 от 27.10.07) выполнялась нами по следующей методике. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Формировали поверхностный Т-образный лоскут склеры, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу. Размеры лоскута: высота – 4,0 мм, ширина у лимба – 3,0 мм, ширина у свода – 5,0 мм, высота горизонтальной части – 1,0 мм (рис. 1а). В образовавшейся горизонтальной части склерального ложа производили два сквозных вертикальных разреза склеры кнутри от места перехода горизонтальной перекладины в вертикальную (рис. 1б). С помощью шпателя в произведенных разрезах в латеральных направлениях от основного склерального ложа выполняли циклодиализ (рис. 1в). В лимбальной зоне, в проекции шлеммова канала выкраивали и иссекали полоску склеры длиной 3,0 мм и шириной 1,0 мм с подлежащей трабекулярной тканью, затем осуществляли базальную иридэктомию. Производили репозицию склерального лоскута, при этом концы горизонтальной перекладины заправляли через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство (рис. 1г). Тем самым формировали тоннель, через который осуществляется фильтрация внутриглазной жидкости. Операцию завершали наложением непрерывного шва 8,0 на конъюнктиву.

а) б)

в) г)

Рис. 1. Схема основных этапов операции модифицированной синустрабекулэктомии

Синустрабекулэктомия выполнялась по стандартной методике. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывался в верхнем квадранте глазного яблока основанием к лимбу. Формировался поверхностный лоскут склеры на половину ее толщины размером 4,04,0 мм основанием к лимбу. У основания лоскута иссекалась полоска в дренажной зоне 3,01,0 мм. Производилась базальная иридэктомия. Склеральный лоскут репонировался и фиксировался по углам 2 узловыми швами. Конъюнктива фиксировалась непрерывным швом.

Комбинированная операция. Комбинированное вмешательство включало одномоментное выполнение антиглаукоматозного компонента и факоэмульсификации катаракты, причем предложенная нами оригинальная модифицированная синустрабекулэктомия предшествовала факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

Факоэмульсификацию выполняли с помощью ультразвукового факоэмульсификатора модели Nidek CV-24000 AP (Япония) по общепринятой технологии. После проведения антиглаукоматозного компонента на 11 часах обеспечивали доступ в переднюю камеру через тоннельный разрез роговицы. Вспомогательные парацентезы располагали в меридианах 2 и 7 ч. После окрашивания трепановым синим и введения вископротектора проводили капсулорексис. Осуществляли гидродиссекцию и гидроделинеацию. Ядро хрусталика удаляли методом ультразвуковой аспирации с использованием техники последовательного деления на четыре фрагмента. Для удаления остатков хрусталиковых масс и финальной очистки задней капсулы использовали бимануальную технику. Имплантацию ИОЛ в капсульный мешок проводили с помощью инжектора. При этом были использованы два вида эластичных заднекамерных ИОЛ: модели Stabibag компании Ioltech SAS Carl Zeiss и Acrysof Natural компании Alcon. После имплантации аспирировали вископротектор и заканчивали операцию гидратацией парацентезов физиологическим раствором.

Методы исследования

При обследовании пациентов проводилась визометрия, офтальмометрия, периметрия, тонометрия, электронную тонография, гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование глаза.

Острота зрения определялась с помощью проектора оптотипов SZP 350 фирмы Zeiss (Германия).

На электронном тонографе ТНГ-5 по методу Гранта, проводилось исследование гидродинамики глаз. Истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока, минутный объем камерной влаги определялись по таблицам Фриденвальда.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»