WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Соколова Ольга Вячеславовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ

ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва– 2008

Работа выполнена в Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович

Институт усовершенствования врачей Минобороны России

доктор медицинских наук, профессор Берестень Наталья Федоровна

Российская медицинская академия последипломного образования

Ведущая организация:

ФГУ “3 Центральный Военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России”

Защита диссертации состоится «22» декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.123.01 при ФГУ “Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава” (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.

Автореферат разослан « » ноября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Портальная гипертензия (ПГ) является наиболее частым осложнением и причиной смерти при хронических диффузных прогрессирующих заболеваниях печени. Она характеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене и проявляется расширением портокавальных анастомозов, увеличением селезенки, асцитом. Механизм возникновения ПГ сводится к нарушению оттока крови из воротной вены в результате различных механических препятствий. Портальную гипертензию разделяют на две группы: 1) пресинусоидальную, которая включает внепеченочную и внутрипеченочную формы и 2) собственно внутрипеченочную, которая развивается при ряде хронических прогрессирующих заболеваниях печени. Основной причиной последней является внутрипеченочный блок, обусловленный циррозом печени.

Основными осложнениями ПГ являются развитие портокавальных анастомозов, отечно-асцитический синдром, портосистемная энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечение - наиболее грозное осложнение ПГ, летальность при нем достигает по разным авторам от 40% до 50%. В течение последующих 2 лет после выявления цирроза печени кровотечение из расширенных варикозных вен пищевода возникает у 35% больных (Ш. Шерлок, 1999). Замечено, что рецидивы кровотечений в первый год отмечаются у 80 % больных (Ю.Л. Шевченко, 2008).

В настоящее время лечение ПГ осуществляется, как правило, на II и III стадиях, когда диагностируются варикозное расширение вен пищевода (желудка) 2-3 степени, портальная гипертензионная гастропатия (чаще всего средней степени тяжести или тяжелая), асцит, угроза или уже состоявшееся кровотечение. Лечение больных на этих стадиях ПГ не всегда эффективно, а наиболее распространенным методом лечения считается хирургический. Нам представляется, что на ранней стадии развития синдрома ПГ своевременное применение терапии, направленной на устранение начальных проявлений ПГ, будет способствовать снижению или регрессированию повышенного давления в портальной системе и предупредит дальнейшее развитие осложнений. Не менее актуальными являются вопросы диагностики ПГ на ранних стадиях развития, которые должны определять показания к назначению терапевтического лечения. Наша работа посвящена разработке вопросов диагностики начальных проявлений ПГ и изучению эффективности лечения ПГ на ранней стадии развития.

Цель исследования: разработать критерии диагностики начальных проявлений ПГ, обоснование и тактику ее лечения на ранней стадии развития у больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени.

Задачи:

  1. Уточнить особенности клинических проявлений начальной стадии ПГ у больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени.
  2. Провести анализ структурных изменений, выявляемых методами лучевой диагностики, в начальной стадии ПГ.
  3. Определить наиболее рациональный спектр диагностических исследований при начальной стадии ПГ, обусловленной хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени.
  4. Доказать необходимость и эффективность раннего применения этиопатогенетической терапии больных с начальными проявлениями ПГ при хронических диффузных прогрессирующих заболеваниях печени.

Научная новизна

Впервые проведен всесторонний анализ анамнестических данных, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований у больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени и на этой основе разработаны критерии диагностики ранних проявлений ПГ, которые обязательно должны включать ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением линейной скорости кровотока (ЛСК) в воротной вене. Впервые изучены результаты специфического этиопатогенетического лечения в сочетании с терапией, направленной на устранение начальных проявлений ПГ (комплексная терапия). Проведено сравнение с результатами лечения, направленного на устранение только этиопатогенетического фактора основного заболевания. При этом доказана необходимость применения комплексной терапии больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени с ранними признаками ПГ.

Практическая значимость

Раннее выявление начальных проявлений ПГ позволяет своевременно начать целенаправленное комплексное лечение, что способствует стабилизации или нормализации давления в системе воротной вены. В работе доказано, что раннее назначение адекватного лечения ведет к улучшению состояния больного и качества жизни. При этом больной может наблюдаться амбулаторно, и отпадает необходимость в частых госпитализациях. Наиболее эффективным методом выявления и контроля течения ПГ является ультразвуковой метод.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Начальные признаки ПГ проявляются уменьшением ЛСК в воротной вене (менее 24 см/с), расширением воротной вены, увеличением селезенки, реже - повышением ЛСК в селезеночной вене. Для ПГ I стадии характерны расширение воротной вены со снижением ЛСК, расширение селезеночной вены с повышением ЛСК, увеличение селезенки (непостоянный признак), дебют развития портокавальных анастомозов. При эндоскопическом исследовании могут выявляться единичный варикозный узел в нижней трети пищевода, легкая форма гастропатии.
  2. При выявлении начальных проявлений ПГ необходимо проводить комплексную терапию, включающую этиопатогенетическое лечение хронического диффузного заболевания печени, и лечение, направленное на устранение ранних признаков ПГ.
  3. Для лечения начальных проявлений ПГ целесообразно использовать лекарственные препараты из групп симпатолитиков, вазоконстрикторов, вазодилататоров, диуретиков, прокинетиков в виде монотерапии или в различных вариантах их сочетания.

Апробация работы состоялась на совместном заседании преподавателей кафедры внутренних болезней и кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на III Национальном конгрессе терапевтов (2008), на II Всероссийском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (2008). Кроме того, материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского (2008) и научно-практической конференции по хирургической гепатологии в г. Казани (2008).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научной работы внедрены в практику отделений гастроэнтерологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова и 3 Центрального Военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. Кроме того, они используются в преподавании на цикле гастроэнтерологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова и на курсе первичной подготовки врачей по лучевой диагностике в Орловском Государственном университете.

Публикации

Материалы диссертации отражены в 8 научных публикациях и материалах научно-практических конференций, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура исследования

Диссертация изложена на 158 листах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 177 источников, из них 84 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Для реализации поставленной цели мы провели анализ результатов диагностики и лечения 101 больного хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени, осложненными проявлениями ПГ. На основании изучения анамнеза и катамнеза заболевания установили, что 50 больных имели начальную (функциональную) стадию ПГ (НПГ) и 51 – умеренную (компенсированную) стадию ПГ (ПГ I стадии). Далее все отобранные больные были разделены на две группы. Первую, основную группу, составили больные (61 человек), которым проводили специфическое этиопатогенетическое лечение в сочетании с терапией, направленной на устранение проявлений ПГ (комплексная терапия). В нее вошли 30 пациентов с НПГ и 31 пациент с ПГ I стадии. Во вторую (группу сравнения) включили пациентов (40 человек), которым проводили только специфическое этиопатогенетическое лечение. В эту группу вошли 20 больных с начальной стадией ПГ и 20 больных с ПГ I стадии. Проведенный анализ показал, что в сформированных группах распределение больных по полу, возрасту, диагнозам и длительности заболевания не имело существенных различий.

Всем больным проводили общепринятые лабораторные исследования, УЗИ, УЗДГ сосудов портальной системы, ЭГДС. Тридцати пациентам выполнена СКТ.

Лабораторные исследования включали биохимический и общий анализ крови. Анализы проводили при поступлении, в процессе динамического наблюдения в стационаре и после выписки через 3, 6, 12 месяцев. Биохимические анализы выполняли на анализаторе “Olympus 640” фотометрическим методом. Общий анализ крови - на анализаторе “Sisneks”. Гемокоагулограмму – на автоматическом коагулометре ВСТ DATE Behring.

ЭГДС выполнялась по стандартной методике. Для исследования были использованы различные модели фибро- и видеоэндоскопов фирмы “Olympus”. При проведении ЭГДС изучали изменения слизистой оболочки пищевода и желудка, наличие и степень выраженности варикозного расширения вен, их количество, локализацию, степень расширения. При эндоскопии желудка особенно тщательно оценивали наличие признаков воспаления и наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой желудка. Признаками портальной гипертензионной гастропатии считали мозаичность слизистой оболочки желудка, наличие красных точек, вишневых и темно-коричневых пятен. Проявлениями гастропатии легкой формы считали наличие мозаичного рисунка слизистой оболочки, тяжелой формы – обнаружение красных точек, вишневых и темно-коричневых пятен.

УЗИ выполняли на установке “B-K Medical”. Исследование проводил один и тот же врач, при этом ультразвуковой прибор и датчик не меняли. Информации о принадлежности больного к первой или второй группам у врача, проводившего УЗИ, не было. Таким образом, было выполнено 225 слепых нерандомизированных УЗИ. Первое УЗИ выполняли при поступлении больного в стационар, последующие - через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. В первой группе пациентов через 3 месяца УЗИ удалось провести у 61 больного, через 6 месяцев – у 57, через 12 месяцев – у 49 больных. Во второй группе пациентов контрольное УЗИ проводили через 3-6 месяцев, обследование проведено 40 больным.

Методом СКТ обследовано 30 больных. Исследование выполняли на рентгеновском компьютерном томографе “Somatom Sensetion 4”, располагающим четырьмя рядами детекторов. Оптимальный протокол мультиспиральной КТ с введением контрастного вещества подразумевал анализ контрастирования паренхимы печени в артериальную фазу и фазу заполнения воротной вены. В качестве контрастного вещества использовали водорастворимый экстрацеллюлярный неионный препарат с концентрацией йода 350 мг в количестве 100 – 150 мл. Для получения артериальной фазы контрастирования сканирование начинают через 25 с после начала введения препарата. Для получения изображения портально-венозной фазы усиления сканирование повторяли через 70-75 с после начала инъекции.

Методы верификации и статистической обработки результатов

На каждого пациента заполняли информационную карту, в которую вносили паспортные данные пациента, данные анамнеза, результаты клинического осмотра и инструментальных исследований, их динамику в процессе лечения, проведенное лечение, его особенности и результаты. По каждому больному формулировали особенности клинического наблюдения. Заполнены карты на 101 клиническое наблюдение.

Сравнительную оценку выборки показателей, подчиняющихся нормальному (гауссовому) распределению, проводили с использованием методов параметрической статистики. Сравнение выборок, не подчиняющихся нормальному распределению, проводили с использованием методов непараметрической статистики.

Достоверность экспериментальных данных оценивали с помощью коэффициента различия средних величин по критерию Стьюдента (t) и уровню его значимости (p). Если t имела значение более 1,96, то с уверенностью, превышающей 95%, говорили о существенности различий выборочных х. Чем больше t, тем больше надежность такого вывода. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»