WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

У 3 больных из этой группы мы наблюдали дислокацию трансплантата в первые послеоперационные сутки. Однако в дальнейшем наблюдалось прогрессирование признаков ранней несостоятельности эндокератотрансплантата у 2 пациентов, по причине чего была произведена реэндокератопластика на 5 день после операции.

В большинстве случаев симптоматическое консервативное лечение (противовоспалительная и антибактериальная терапия, коррекция синдрома сухого глаза, использование терапевтической мягкой контактной линзы) оказывало стабильный положительный эффект с эпителизацией роговицы в течение 2-3 недель. Однако, в отличие от пациентов II-ой группы, в процессе эпителизации нарастала васкуляризация, трансплантат терял прозрачность, вследствие чего усиливался отек всех слоев роговицы. В 3 из 6 случаев спустя 5-6 месяцев после проведенной нами неавтоматизированной эндокератопластики была выполнена сквозная кератопластика на глазах со сформировавшимся бельмом роговицы.

Характер течения послеоперационного периода у пациентов этой группы отличался также и случаем присоединения грибкового кератита через 14 дней после проведенной операции (1 случай), в результате чего мы наблюдали образование множественных инфильтратов на интерфейсе. В III-ей группе в большинстве случаев (5 из 6) длительность консервативного лечения не превышала 4 месяцев после операции, так как к этому сроку отрицательный результат неавтоматизированной эндокератопластики (мутное приживление) был очевиден и дальнейшее проведение медикаментозного лечения мы считали нецелесообразным.

В целом, у перенесших эндокератопластику пациентов III-ей группы применение противовоспалительной, стероидной и антиоксидантной терапии при отсутствии ожидаемого результата операции, также как повторное стационарное лечение, не оказывало значительного положительного эффекта. Однако следует подчеркнуть, что и случаев классической реакции отторжения, лизиса или гибели трансплантата тоже отмечено не было. Этот факт свидетельствует о значительном преимуществе операции неавтоматизированной эндокератопластики перед сквозной, так как в случаях развития ранней несостоятельности эндокератотрансплантата технически возможна реэндокератопластика в самые ранние сроки после первичной операции.

Результаты операции по данным дополнительных методов исследования.

Отдаленные результаты операций (от 6 месяцев до 2-х лет) удалось проследить у всех 50 больных (51 глаз). При этом прозрачное приживление эндокератотрансплантата имело место в 41 случае (82,0%), полупрозрачное – в 3 случаях (6,0%) и мутное приживление – в 6 случаях (12,0%).

Таблица 3. Данные остроты зрения в отдаленные сроки после операции

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ (количество глаз)

0,01-0,09

0,1-0,3

0,4-0,6

0,7-1,0

Всего абс.

9

22

12

8

Всего %

17,7%

43,1%

23,5%

15,7%

При выписке у большинства больных (82,3%) острота зрения составила больше чем 0,1 (с коррекцией). В отдаленном послеоперационном периоде (4 – 6 месяцев после операции) острота зрения выше 0,4 (с коррекцией) получена на 20 глазах (39,2% случаев), 0,8-1,0 (с коррекцией) – в 8 случаях (15,7% случаев). Следует отметить, что высокую остроту зрения (> 0,4) мы отмечали у пациентов с неосложненным или незначительно осложненным течением заболевания (принималось во внимание наличие сопутствующих заболеваний на оперируемом глазу, а также количество и характер ранее проведенных хирургических вмешательств).

По данным анализатора биомеханических свойств глаза, увеличение значений корнеального гистерезиса наблюдалось уже через месяц после операции. При проведении последующих измерений мы не наблюдали резких колебаний этого показателя и его снижения в отдаленном послеоперационном периоде. Послеоперационные значения корнеального гистерезиса были ниже у пациентов, перенесших неавтоматизированную эндокератопластику, по сравнению с группой лиц без какой-либо офтальмопатологии и составили в среднем 7,1 мм рт ст.

При проведении пахиметрии было установлено, что среднее значение центральной толщины роговицы после хирургического вмешательства составило 639,4 мкм. Значения толщины роговицы оставались постоянными в течение всего срока наблюдения за пациентами.

Среднее значение толщины эндокератотрансплантата, по данным оптической когерентной томографии, составило 150 микрон.

При проведении рефрактометрии в послеоперационном периоде астигматизма выше 4 D мы не наблюдали.

Подсчет плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде был возможен не во всех случаях из-за выраженного отека трансплантата и других слоев роговицы у ряда пациентов. При проведении конфокальной микроскопии на глазах с прозрачной роговицей средняя плотность эндотелиальных клеток через 1 месяц после операции составила 1863 кл/мм (при крайних значениях 1571 – 2156 кл/мм). В дальнейшем, при проведении исследования в более поздние сроки после операции, наблюдалось незначительная потеря клеток эндотелия, однако большого снижения количества эндотелиальных клеток мы не наблюдали даже в отдаленном послеоперационном периоде.

Анализируя полученные данные и сопоставляя их с данными других исследований, следует отметить, что операция неавтоматизированная эндокератопластика патогенетически более оправдана при лечении эндотелиально–эпителиальных дистрофий роговицы различного генеза. Помимо её очевидных преимуществ, таких как отсутствие роговичных швов, патогенетическая обоснованность, проведение операции по типу «закрытого неба», что снижает вероятность развития инфекционных осложнений, возможность более точного расчета диоптрийности ИОЛ, при проведении эндокератопластики также технически возможна реэндокератопластика в самые ранние сроки после первичной операции. ЭК позволяет избежать повторной сквозной кератопластики при развитии эндотелиальной недостаточности сквозного кератотрансплантата, благодаря патогенетическому подходу операции.

В условиях острого недостатка донорского материала, эндокератопластика позволяет использовать один донорский глаз для выполнения определенных операций у 3 пациентов - реципиентов. (эндокератопластика, передняя послойная кератопластика, аллолимбальная трансплантация).

Таким образом, метод микроинвазивной эндокератопластики позволяет кардинально изменить подход к хирургическому лечению эндотелиальных дистрофий роговицы.

ВЫВОДЫ

  1. Доказана эффективность и возможность применения новой технологии эндокератопластики у больных с ЭЭД роговицы различного генеза. Консервативные методы лечения не способны восстановить нарушенную барьерную функцию эндотелия роговицы, дают кратковременный положительный результат, в основном на ранних стадиях заболевания.
  2. Наличие сопутствующей патологии влияет на биологический результат операции (прозрачное приживление трансплантата). Наилучший оптический эффект достигается у пациентов с неосложненной ЭЭД роговицы I-III стадии.
  3. Проведенный анализ отдаленных результатов эндокератопластики у больных с ЭЭД роговицы показал ее высокую эффективность. В результате операции прозрачное и полупрозрачное приживление эндокератотрансплантата достигнуто у 88% пациентов, мутным трансплантат оставался у 12% больных.
  4. Проанализированы причины развития интра- и послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики, заключающиеся в использовании патогенетически обоснованных технологических приемов.
  5. Оптическая когерентная томография является объективным методом оценки толщины и локализации трансплантата, позволяет своевременно выявить его дислокацию. Изучение эпителия и эндотелиального пласта методом конфокальной микроскопии служит ценным диагностическим методом для изучения эффективности эндокератопластики.
  6. Разработаны показания к проведению эндокератопластики, доказаны преимущества новой технологии перед традиционными методами хирургического лечения ЭЭД, заключающиеся в отсутствии послеоперационного астигматизма, быстрой функциональной и зрительной реабилитации пациентов, уменьшении продолжительности стационарного лечения до 1-3 дней и возможности выполнения операции в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для офтальмохирургов, осваивающих методику эндокератопластики, целесообразно начинать выполнять операции на глазах с ЭЭД, развившейся после факоэмульсификации с имплантированной заднекамерной ИОЛ в капсульном мешке.
  2. Глаза со средней и глубокой передней камерой, на этапе освоения методики, позволят минимизировать или избежать интраопреационных осложнений.
  3. При выполнении эндокератопластики на глазах с афакией целесообразно планировать предварительную (первым этапом) имплантацию ИОЛ, причем заднекамерую модель, возможно с шовной ее фиксацией.
  4. При планировании эндокератопластики на глазах с ИОЛ переднекамерной, либо зрачковой фиксации, целесообразно предварительно (первым этапом) произвести ее эксплантацию и последующую реимплантацию заднекамерной модели ИОЛ, возможно с шовной ее фиксацией.
  5. Целесообразно избегать выполнение эндокератопластики на глазах с очень мелкой передней камерой, обширными передними синехиями и обширными и/или множественными колобомами радужной оболочки, так как это представляет существенные технические трудности и увеличивает вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
  6. На глазах с катарактальным хрусталиком и ЭЭД роговицы рекомендуется выполнять хирургическое лечение в 2 этапа с интервалом в 3-4 недели: 1 этап - факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и далее, через 3-4 недели, эндокератопластика.
  7. Для профилактики зрачкового блока целесообразно предоперационное выполнение лазерной иридотомии на меридиане 6ч.
  8. Для лучшей интраоперационной визуализации переднего отрезка рекомендуется деэпителизация отечной роговицы, либо постоянные интраоперационные инстилляции раствора 40% глюкозы.
  9. При выполнении эндокератопластики на глазах со сквозным кератотрансплантататом целесообразно предварительное удаление швов сквозного кератотрансплантата.
  10. Обязателен осмотр пациента за щелевой лампой спустя 1-2 часа после

операции для своевременного выявления осложнений.

  1. При развитии зрачкового блока возможны следующие маневры: 1)

консервативные методы; 2) лазерная иридотомия; 3) выведение

избытков воздуха через парацентез.

  1. При дислокации трансплантата тампонада воздухом должна

превышать по времени первичную тампонаду на 50-100%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Предварительные результаты неавтоматизированной эндокератопластики (DSLEK) по данным конфокальной микроскопии на приборе CONFOSCAN / Нероев В.В., Оганесян О.Г., Ханджян А.Т., Данилова Д.Ю. // «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии»: Тезисы докладов 10-й конференции компании Nidek, МНИИ ГБ им. Гельмгольца. – М., 2006. – С. 4-5.
  2. Preliminary results of Descemet’s stripping lamellar endothelial keratoplasty on the materials of confocal microscopy using Confoscan microscope / Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O., Handgyan A., Danilova D. // XI Congress of the Middle East African Council of Ophthalmology. - Dubai, 2007. – P. 114.
  3. Наш опыт неавтоматизированной эндокератопластики / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Ханджян А.Т. // Научно-практическая конференция «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф»: Тезисы докладов. – М., 2007. – С. 175-176.
  4. Our experience of descemet stripping lamellar endothelial keratoplasty on the materials of optical coherence tomography, confocal microscope and corneal hysteresis / Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O., Danilova D., Handgyan A., Erichev V. // Joint Congress of SOE/AAO 2007. – Vienna, Austria, 2007. – P. 153.
  5. Неавтоматизированная эндокератопластика – наш опыт и первые результаты / Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю, Гундорова Р.А., Нероев В.В., Еричев В.П. // Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сборник научных работ. – М., 2007. – С. 35-37.
  6. Corneal hysteresis in normal subjects and in patients before and after DSLEK / Eryomina M., Neroev V., Danilova D., Yakoubova L., Oganesyan O. // XXV Congress of the ESCRS. – Stockholm, 2007. – P. 89.
  7. Descemet’s stripping lamellar endothelial keratoplasty – our experience and first results / Danilova D., Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O. // XXV Congress of the ESCRS. – Stockholm, 2007. – P. 179.
  8. Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю., Оганесян О. Г., Манукян И.В. // Сборник научных статей научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеванйи роговицы и склеры». – М., 2007. – С. 125-130.
  9. Предварительные результаты неавтоматизированной эндокератопластики (DSLEK) при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Ханджян А.Т. // «Новейшие достижения в диагностике и лечении глазных заболеваний»: научно-практическая конференция ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца при участии компании «Офтальмика». – М., 2007.
  10. Уменьшится ли частота «болезни трансплантата» после кератопластики при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы / Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Данилова Д.Ю.
    Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»