WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

кератотрансплантата

5

2

3

дистрофия роговицы Фукса

3

1

2

другие первичные дистрофии роговицы

4

3

1

ВСЕГО абс.

50

7

25

18

ВСЕГО %

100%

14%

50%

36%

Большую часть больных составили пациенты с развитием ЭЭД роговицы после проведения экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (18 случаев, 36%) (табл. 1).

Отдельную группу составили 5 пациентов (10%), которые перенесли одну или несколько сквозных пересадок роговицы по поводу вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

У большинства больных зрение до операции не превышало 0,1 (86,3%), только в группе больных с первичной дистрофией роговицы Фукса острота зрения была в пределах 0,3 – 0,4. Внутриглазное давление в большинстве случаев было в пределах нормы.

Все больные были оперированы в плановом порядке одним офтальмохирургом с выполнением десцеметорексиса. Диаметр трансплантата составил 8,5 – 9,0 мм. Операцию завершали наложением мягкой контактной линзы. В некоторых случаях операция комбинировалась с другими видами оперативных вмешательств (факоэмульсификация – 7 глаз, 13,8%; замена ИОЛ – 2 глаза, 3,9%; пластика радужки – 2 глаза, 3,9%; вторичная имплантация ЗКЛ – 4 глаза, 7,9%; реконструкция передней камеры – 2 глаза, 3,9%; удаление инородного тела из угла передней камеры – 1 глаз, 1,9%).

Все 50 пациентов после операции получали традиционное медикаментозное лечение, включающее: в инстилляциях и иньекциях – антибактериальные препараты, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, стимуляторы регенерации и заменители слёзной жидкости.

Все больные по степени выраженности патологического процесса были разделены на 3 группы согласно классификации Волкова В.В. (табл. 1).

Первая группа включала в себя 7 пациентов (14%) с умеренно выраженными изменениями роговицы в виде отека эндотелия и задней стромы, незначительным утолщением роговицы, снижением остроты зрения.

Ко второй группе относились 25 пациентов (50%) с наличием буллезных изменений роговицы, выраженным отеком стромы и наличием в ней помутнений, роговичным синдромом, значительным снижением остроты зрения.

Третья группа больных включала 18 больных (36%) и характеризовалась стойким раздражением глазного яблока, выраженными буллезными изменениями роговицы с отечностью всех ее слоев, выраженным роговичным синдромом с наличием постоянных болей, ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечением, увеличением толщины роговицы и стойким снижением остроты зрения.

О тяжести исходного состояния оперируемых глаз свидетельствует тот факт, что на всех глазах имели место 1 – 2 сопутствующих заболевания и по нескольку хирургических вмешательств в анамнезе.

Клиническую оценку эффективности лечения больных проводили по следующим критериям: состояние трансплантата (прозрачность роговицы) при выписке и в различные сроки после операции, наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений, степень воспалительной реакции, острота зрения при выписке и в отдаленные сроки после операции, значения центральной толщины роговицы, корнеального гистерезиса, плотности эндотелиальных клеток. Благоприятным исходом кератопластики считали прозрачное и полупрозрачное приживление эндокератотрансплантата, неблагоприятным – его помутнение и отторжение.

Сроки наблюдения пациентов составили от 6месяцев до 2-х лет. Все запланированные исследования проводились в динамике: до хирургического вмешательства, после операции – через 1, 3, 6 месяцев, 1 и 2 года.

Офтальмологическое обследование больных включало традиционные методы: визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковые исследования, пахиметрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глазного яблока, определение биомеханических свойств глаза.

Из анамнестических данных особое внимание уделялось наследственной отягощенности по дистрофии роговицы Фукса, наличию у пациентов операций по экстракции катаракты, глаукомы и антиглаукоматозных операций, травматических повреждений глазного яблока, предшествующей сквозной кератопластики, сопутствующих врожденных заболеваний глаз.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинико-функциональных результатов эндокератопластики.

Анализ характера течения послеоперационного периода (1-7 сутки) показал, что у 34 пациентов (68,0%) данный период протекал в основном благоприятно и характеризовался незначительным болевым синдромом и воспалительной реакцией до завершения эпителизации (5-7-е сутки после операции), умеренным отёком век, конъюнктивальной инъекцией.

Анализ биологических результатов неавтоматизированной эндокератопластики при выписке больных показал, что прозрачное и полупрозрачное состояние наблюдалось у 44 пациентов (88,0%), мутное (отечное) – у 6 (12,0%). Реакция отторжения возникала обычно на 14-21 день после операции и проявлялась появлением болей, перикорнеальной инъекцией, отечностью трансплантата, эпителия и стромы роговицы, мелкими светлыми и пигментными преципитатами на эндотелии. Больные отмечали значительное снижение остроты зрения.

Данные дооперационных методов обследования: по данным пахиметрии среднее значение центральной толщины роговицы до проведения операции составило 974,6 мкм. Величина корнеального гистерезиса в среднем составила 5,9 мм рт ст. Подсчет эндотелиальных клеток с помощью метода конфокальной микроскопии был затруднен из-за выраженного отека роговичной ткани, при этом плотность клеток удалось посчитать лишь у 12 больных (12 глаз, 23,5% случаев). В среднем она составила 1252 кл/мм (при крайних значениях 1124 – 1380 кл/мм). Выполнение авторефрактометрии было возможно только на 6 глазах (11,8%) также по причине сильного отека роговицы, при этом дооперационные значения астигматизма не превышали 4 дптр.

После детального клинического анализа характера течения послеоперационного периода и его исхода (при максимальном сроке наблюдения – 2 года) все пациенты были ретроспективно разделены на 3 группы (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по группам по результатам операции

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

ТЕЧЕНИЕ П/О ПЕРИОДА (число глаз)

Абсолютно благоприятное

Относительно благоприятное

Неблагоприятное

ВСЕГО абс.

27

18

6

ВСЕГО %

53%

35,2%

11,8%

В I группу вошли пациенты с абсолютно благоприятным течением п/о периода (27 глаз, 53,0%). Ранний послеоперационный период (1-7 сутки) характеризовался отсутствием или умеренной и кратковременной воспалительной реакцией, быстрым исчезновением реактивного отека трансплантата, сохранением прозрачности трансплантата и всех слоев роговицы в течение всего срока наблюдения.

Срок госпитализации пациентов составил от 5 до10 дней. В первые послеоперационные сутки у большинства больных клиническая картина характеризовалась умеренной смешанной инъекцией конъюнктивы, роговица реципиента сохраняла прозрачность, эпителизация отсутствовала, кератотрансплантат имел единичные складки десцеметовой оболочки. Начало эпителизации определялось на 2 – 3 сутки и завершалось к 5 - 7 дню под мягкой контактной линзой, при этом новообразованный эпителий не имел буллезных изменений. Консервативное лечение в стационаре включало 3-кратные инстилляции антибиотиков и кортикостероидов, однократное парабульбарное введение 1 мл дипроспана. Экссудативных реакций во влаге передней камеры не обнаружено ни в одном случае.

Таким образом, характерным для I группы было ареактивное и благоприятное течение послеоперационного периода, сохранение прозрачности трансплантата и всей роговицы, отсутствие каких-либо осложнений в течение всего срока наблюдения, быстрая зрительная и функциональная реабилитация пациентов.

Относительно благоприятное течение п/о периода – II группа - имело место в 18 случаях (35,2%). Ранний послеоперационный период в 6 случаях (33,3%) протекал аналогично таковому в I-ой группе. Однако в течение первых двух недель после операции отмечалось усиление воспалительной реакции с появлением множественных преципитатов на эндотелии, что потребовало усиления антибактериальной и стероидной терапии. В процессе консервативного лечения воспалительный процесс купировался, преципитаты резорбировались и не оказывали дальнейшего влияния на прозрачность роговицы и остроту зрения пациентов.

У 7 пациентов в течение первых суток после операции наблюдалась дислокация эндокератотрансплантата. Данное осложнение устранялось введением воздуха в переднюю камеру глаза. У 4 пациентов после введения воздуха процесс стабилизировался, и роговица оставалась прозрачной во время всего периода наблюдения. Троим больным из этой группы после фиксации трансплантата воздухом и назначения консервативного лечения отек роговицы не купировался, эпителизации не отмечалось. При этом проводилась замена эндокератотрансплантата в сроки от 2 до 4 дней после первой операции, что не повлияло в дальнейшем на восстановление прозрачности роговицы и зрительную реабилитацию пациентов.

Зрачковый блок (дважды) наблюдался у одного пациента из этой группы в течение первых двух суток после операции.

У одного пациента в течение первых послеоперационных суток мы отмечали наличие гифемы высотой 1-2 мм, роговица и трансплантат при этом оставались прозрачными.

Дислокацию ИОЛ в послеоперационном периоде мы наблюдали у 2 пациентов с афакией, которым выполнялась комбинированная операция.

У 3 больных этой группы мы отмечали длительно сохранявшийся отек роговицы и эндокератотрансплантата, что потребовало усиления консервативного лечения с увеличением срока ношения терапевтической мягкой контактной линзы. Среди факторов, осложняющих течение восстановительного периода, необходимо отметить наличие врожденной многократно оперированной глаукомы в сочетании с первичной дистрофией роговицы у 1 пациента; у 2 больных в анамнезе были неоднократные антиглаукоматозные операции в сочетании с экстракцией катаракты. При этом все трое пациентов находились на гипотензивном режиме. Полного восстановления прозрачности роговицы и значительного улучшения зрительных функций у этих пациентов достичь не удалось, состояние роговицы стабилизировалось спустя 1-1,5 месяца после операции, трансплантат оставался полупрозрачным.

Восстановление эпителия роговицы у всех пациентов II группы происходило под терапевтической мягкой контактной линзой в среднем в течение 7-10 дней. После завершения эпителизации роговица оставалась прозрачной в течение всего срока наблюдения у 15 больных, что в итоге привело к достаточно быстрой функциональной и зрительной реабилитации пациентов. Эпителизация трансплантата полностью завершалась через 7-14 дней.

Таким образом, характерным для II подгруппы было ареактивное течение послеоперационного периода, сохранение прозрачности эндокератотрансплантата и всей роговицы у большинства пациентов, отсутствие клинических признаков реакции отторжения или осложнений, связанных с ней, в течение всего срока наблюдения.

Наши клинические наблюдения не выявили достоверной причинной связи между наблюдавшимися в этой группе послеоперационными осложнениями и развитием реакции отторжения трансплантата. Вместе с тем, мы не исключаем возможность того, что нарушения местного и/или системного иммунного статуса, активизация хронических инфекций, наличие в анамнезе у больных различных операций на глазном яблоке и сопутствующих заболеваний могли способствовать развитию описанных выше осложнений, а также повышать риск развития болезни и/или реакции отторжения трансплантата в отдаленные сроки.

В III группу, с неблагоприятным течением п/о периода, вошли 6 оперированных нами пациентов (11,8%): 3 пациента с возникновением вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, 1 пациент с первичной дистрофией роговицы на фоне врожденного порока развития (синдром Ригера), 1 пациент с афакией, 1 пациент с недостаточностью сквозного кератотрансплантата. П/о течение у больных этой группы отличалось высокой частотой случаев развития несостоятельности эндокератотрансплантата (4 случая) с развитием болезни трансплантата (2 случая) на фоне умеренной воспалительной реакции, развитием отека и васкуляризации роговицы, помутнением трансплантата и роговицы, в целом спустя 1-4 месяца после операции. Следует отметить, что на 1 глазу имел место заворот нижнего века, что способствовало патологическому течению послеоперационного периода.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»