WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

У 13,7+ 2.6% больных симптом ПВЯ был отрицательным, что было связано с чисто механическими причинами, препятствующими нормальному скольжению сочленяющихся поверхностей бедренной и большеберцовой костей - блокаде КС оторванным фрагментом мениска или свободным хондромным телом. В 17,3±2.8 % случаев, повреждение ПКС удалось выявить лишь при артроскопическом исследовании сустава.

В 36,8+3.6 % случаев тест ПВЯ был положительным в положении пациента сидя со свободно свешенной голенью, при сгибании КС до угла 90°. При этом адекватная релаксация мышц конечности повышала информативность теста.

В нашей серии больных пассиный тест Lachman оказался положительным у 88,4%+2.4 % обследуемых больных с хронической передней нестабильностью КС.

В процессе обследования больных, положительные результаты pivot-shift теста, основанного на смещении «оси ротации» голени были получены в 32,4 % случаев.

В 36,9+3.6 % случаев положительный тест ПВЯ, документированный на стрессовых рентгенограммах в боковых проекциях согнутого под углом 90° КС, позволил оценить степень патологического смещения голени кпереди.

Внедрение в комплекс диагностики МРТ и артроскопии позволило уменьшить число диагностических ошибок. Несмотря на это, сравнительный анализ данных МРТ и последующих АС операций у 108 больных показал, что в 21,4+3.9 % случаев имелось несовпадение или расхождение диагнозов.

Наиболее часто артроскопическая стабилизация КС у больных основной группы выполнялась в сроки до 6 месяцев со дня травмы. В тоже время, оперативное вмешательство у больных контрольной группы чаще выполнялось в сроки от 6 месяцев до 1 года.

В остром периоде травмы (до 3-х недель с момента повреждения) стабилизация КС не производилась. Это связано с тем, что артроскопическое замещение ПКС трансплантатом из СН в сроки до 3-х недель с момента повреждения на фоне выраженного посттравматического воспаления синовиальной оболочки и имеющегося ограничения движений в суставе, привело у 37 % больных (контрольная группа) к ещё более выраженному его дефициту, особенно разгибания. Причем, у половины из них имелись те или иные формы проявления внутрисуставного артрофиброза.

При выборе аутопластического материала учитывали первоначальную механическую прочность, характер регенерации и биологическую совместимость используемой аутоткани; техническую простоту интраоперационного забора и возможность прочной ригидной фиксации трансплантата (ТРТ); риск развития специфических осложнений, связанных с забором трансплантата; возраст пациента, характер и уровень спортивных нагрузок и др.

В последние годы в клинике в качестве пластического материала все большее предпочтение отдается свободному ТРТ из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра - m.rectus femoris (RF). Проведенный сравнительный анализ использования аутотрансплантатов из СН и RF, позволил нам выделить анатомические, биомеханические, операционные и реабилитационные преимущества, убедительно доказывающие целесообразность более широкого применения последнего. Так, прочностные характеристики, средняя длина сухожильной части и площадь поперечного сечения трансплантата из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра почти в 2 раза выше, чем у трансплантата из СН. У всех больных перенесших замещение ПКС трансплантатом из сухожилия прямой головки ЧГМБ почти в 1,5 раза уменьшились сроки восстановления функции РАКС и КС в целом. Вышеперечисленные аспекты, а также отсутствие осложнений, возникающих при использовании трансплантата из СН, позволяет нам считать данный пластический материал наиболее оптимальным для артроскопической реконструкции ПКС.

Артроскопическое замещение ПКС трансплантатом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра считали показанным при застарелых: полных изолированных повреждениях ПКС у лиц, предъявляющих повышенные требования к функции коленного сустава (спорт, балет, тяжёлый физический труд и др.); частичных повреждениях ПКС, когда степень нестабильности коленного сустава превышала «+» (патологическое смещение «плато» большеберцовой кости на 5-10 мм); дистальных отрывах ПКС с костным фрагментом; хронической нестабильности коленного сустава, обусловленной несостоятельностью ранее имплантированного аутотранспланата (разрушение, удлинение, некроз).

Абсолютными противопоказаниями к использованию транcплантата из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра считали наличие в анамнезе: повреждений ЧГМБ и СН, переломов и вывихов надколенника, передних пателло-феморальных болей; аутопластики ПКС с использованием свободного трансплантата из СН того же коленного сустава; гетеротопическую оссификацию сухожилия ЧГМБ; латеропозицию надколенника, свидетельствующую о его нестабильности; стойкое ограничение движений в КС; выраженную гипотрофию ЧГМБ; выраженный гонартроз; рубцовые или инфекционные изменения кожи в зоне предполагаемого забора ТРТ; рентгенологически документированные пателло-феморальный артроз, локальные остеохондральные дефекты и дольчатое строение надколенника являлись противопоказаниями для использования ТРТ с костным блоком из верхнего полюса надколенника.

Во всех случаях применялась «транстибиальная» техника формирования внутрикостных туннелей. Особое внимание уделялось топографии сквозного большеберцового и слепого бедренного туннелей, от которой в целом зависели не только биомеханика и последующая регенерация аутотрансплантата, но и кинематика коленного сустава в целом.

Важнейшим этапом считали фиксацию аутотрансплантата. Наиболее часто оба конца ТРТ фиксировались рассасывающимися интерферентными винтами. У 18 больных основной группы фиксация проксимального конца ТРТ интерферентным винтом сочеталась с фиксацией дистального конца имплантатом Resofix. У такого же количества пациентов применена фиксация проксимального конца ТРТ рассасывающимися «пинами» (RigidFix), а дистального - рассасывающимся интерферентным винтом.

У 20 больных контрольной группы фиксация дистального костного блока осуществлена металлической скобой, а проксимального костного блока рассасывающимся интерферентным винтом. Еще в 18 случаях фиксация обоих костных блоков ТРТ осуществлена металлическими интерферентными винтами.

В клинике разработан и успешно применен способ артроскопической аутопластики ПКС, основанный на формировании разно-диаметрального сквозного бедренного туннеля и заклинивании в нем проксимального конца трансплантата. У 2-х пациентов основной группы осуществили заклинивание костного блока, выпиленного из верхнего полюса Н. Еще в 3-х наблюдениях применили способ заклинивания проксимального сухожильного конца ТРТ (без костного блока). У 4-х пациентов контрольной группы заклинивание проксимального костного блока ТРТ сочеталось с фиксацией дистального блока рассасывающимся интерферентным или металлическим спонгиозным винтом.

Программа реабилитационно - восстановительного лечения была практически одинаковой для подавляющего большинства пациентов после АС замещения ПКС. Она была разделена на 5 этапов, что позволило распределить лечебные мероприятия с учетом особенностей выполненной операции, характера фиксации ТРТ, локального статуса КС и др. Особое внимание уделяли раннему восстановлению амплитуды движений в КС и профилактике развития артрофиброза. Каждый этап реабилитационной программы усложнялся (с учетом локального статуса КС и сроков, прошедших с момента операции) включением в комплекс восстановительного лечения специфических элементов ЛФК, характерных для соответствующего этапа лечения.

Многие годы при артроскопическом замещении ПКС в качестве пластического материала в нашей клинике использовали свободный трансплантат из связки надколенника с костными блоками на концах (более 900 операций). При изучении отдаленных исходов лечения нами был диагностирован ряд специфических осложнений, связанных с использованием такого пластического материала.

Проанализированы ошибки в технике выполнения АС стабилизации КС и связанные с ним осложнения к которым отнесли: перелом надколенника и задней стенки слепого бедренного туннеля, сужение межмыщелкового пространства бедренной кости из-за разрастания краевых остеофитов, «cyclops» синдром, синдром «инфрапателлярной контрактуры», миграция интерферентного винта, проксимальный отрыв аутотрансплантата, изменения формы и диаметра внутрикосного туннеля и др.

Поздним послеоперационным осложнением является артрофиброз в различных формах его проявления. В клинике разработана рабочая классификация послеоперационного артофиброза основанная на макроскопических клинических и кинематических проявлениях. Мы выделили 4 формы прявления артрофиброза: Тип 1 – ограниченный артрофиброз; Тип 2 – множественный артрофиброз; Тип 3 – локальный артрфиброз; Тип 4 – тотальный артрофиброз.

Тщательно изучены послеоперационные случаи с синдромом «инфрапателлярной контрактуры» являющийся разновидностью артрофиброза и проявляющийся в разрастании в области ПФС и передней камеры КС патологически изменённой соединительной ткани, приводящей к фибросклеротическим изменениям не только в капсуле сустава, но нередко и в СН и сухожилии ЧГМБ. Это позволило выделить 3 стадии течения синдрома:

продромальная стадия проявлялась в течение первых 2-8 недель после операции отёком синовиальной оболочки, жировой подушки и «ретинакулярных» тканей; ограничением разгибания; передними болями; отечностью и болезненностью при пальпации мягких тканей вокруг, и самой СН; снижением мобильности Н и гипотрофией ЧГМБ;

активная стадия проявлялась через 6-20 недель после операции и характеризовалась интенсивными передними болями; значительным увеличением степени отечности и инфильтрации мягких тканей передних отделов КС; выраженной отечностью, утолщением, инфильтрацией и резкой болезненностью при пальпации дистального места прикрепления СН; утолщением и отечностью самой СН; снижением мобильности Н и амплитуды движений в КС;

хроническая стадия – наблюдалась через 8-9 месяцев после операции. Основными клиническими проявлениями этой стадии были: отсутствие мобильности Н; передние боли в КС; пателло-феморальный артроз; гипотрофия и функциональная слабость ЧГМБ; атрофия жирового тела Гоффа; амплитуда движений в КС характеризовалась 40-50 сгибания и дефицитом разгибания в 10-20. Рентгенологически определялось стойкое патологическое смещение Н вниз (patella baja).

Артроскопически этот синдром проявлялся наличием плотных рубцовых тканей в передних отделах КС, начинающихся от гипотрофированного жирового тела Гоффа, и распространяющихся на ПКС и межмыщелковую ямку бедра. Считали обязательным полное иссечение этих тканей с мобилизацией ТРТ.

Совершенствование техники операции и программы реабилитации позволили предотвратить развитие многих специфических осложнений.

Анализ осложнений, связанных не только с погрешностями при выполнении операции, но и с ошибками ведения реабилитационного периода позволил в нашей клинике разработать комплекс профилактических мероприятий, существенно снижающих риск возникновения этих ошибок, улучшающих результаты лечения у больных основной группы.

Отдалённые результаты были изучены у 76 больных основной группы и у 82 больных контрольной группы в сроки до 5 лет.

Оценка исходов лечения проводилась по данным последнего обследования в клинике, но не ранее 9 месяцев после операции. Этот срок считали достаточным для оценки ближайших результатов. Как правило, к этому времени у пациентов полностью восстанавливались функция КС, сила и тонус мышц конечности; большинство больных вернулись к прежнему уровню физической и спортивной активности, трудовой деятельности и т.д. К этому же сроку заканчивались процессы ремоделирования ТРТ. Срок более 1 года считали достаточным для анализа отдаленных результатов лечения.

Субъективные ощущения пациентов и степень функционального восстановления КС систематизировали и документировали в соответствии с положениями 100-бальной шкалы Lysholm. Для каждого пациента проводилось суммирование баллов по всем показателям шкалы. Исход лечения оценивался на основании суммарного балла.

В план объективного клинико – функционального обследования включали: определение амплитуды движений в суставе; наличия и степени гипотрофии ЧГМБ (являющейся основным активно-динамическим стабилизатором КС); определение её силы и тонуса (упругости). Стабильность КС оценивалась по результатам проведенных клинических тестов. Всем пациентам, явившимся в клинику на осмотр, производили рентгенографию КС в стандартных проекциях. При необходимости обследование пациентов дополнялось и лучевой компьютерной диагностикой (МРТ, КТ).

Результаты лечения были разделены на 3 группы: хорошие, удовлетворительные, плохие и оценивались по определенным критериям, подробно изложенные в главе 5.

Хорошие результаты у пациентов основной группы составили 86,8±3,95%, а в контрольной группе 59,75±5,4%. То есть в основной группе хорошие результаты достигались достоверно чаще приблизительно в 1,4-1,5 раза. Напротив, удовлетворительные и плохие результаты встречались в 3 раза чаще в контрольной группе.

Восстановление амплитуды движений в КС в основной группе были короче в среднем на 2,7±0,97 дня относительно аналогичных показателей в контрольной группе. У пациентов с низкой физической активностью сроки восстановления амплитуды движений в обеих группах были более продолжительные по сравнению со сроками восстановления у больных с высокой физической активностью.

Сила ЧГМБ на уровне 80-100% от силы здоровой конечности у пациентов основной группы составила 94,8±2,5% против 82,9±4,1% в контрольной группе (Р < 0,05). Характеристика силы ЧГМБ в основной группе на уровне 60-80% от нормы отмечалась в 3,9±2,2% наблюдений против 12,2±3,6% в контроле (Р=0,05). Сила ЧГМБ на уровне 40-60% в основной группе отмечалась у одного пациента (1,3% наблюдений), в контроле те же показатели силы ЧГМБ были у 4 пациентов (4,9±2,4%; Р > 0,05). Таким образом, в основной группе восстановление силы ЧГМБ до максимального уровня (или близкого к нему) выражено достоверно лучше, чем в контроле. Соответственно, более низкие показатели силы ЧГМБ преобладали в контрольной группе.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»