WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Скороглядов Павел Александрович

АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТОООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА СВОБОДНЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ СУХОЖИЛИЯ ПРЯМОЙ ГОЛОВКИ ЧЕТЫРЁХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА

14.00.22 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лазишвили Гурам Давидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович

Московский государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится 24 ноября 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 г. Москва ул. Островитянова,1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 г. Москва ул. Островитянова 1.

Автореферат разослан «17» октября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор Лазишвили Гурам Давидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Среди повреждений крупных суставов одно из первых мест занимает коленный сустав (КС). Последствия таких травм влечет за собой ухудшение качества жизни пациента и становятся существенной социальной проблемой [Орлецкий А.К.1998; Малыгина М.А. 2002; Дубров В.Э.,2003; и др.].

Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки (ПКС) [Королев А.В., 2004; Лазишвили Г.Д., 2005; Hirsman H.P. et al. 1990; DeHaven K. 1980; Noyes F.R. et al. 1996].

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции передней нестабильности КС, до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения операции, выбора хирургической тактики и др.

Неоспоримы преимущества артроскопических (АС) операций, популярность которых растёт во всём мире с каждым годом. Но иногда по-прежнему отдаётся предпочтение устаревшим методикам восстановления ПКС. Нередко рекомендации по лечению повреждений ПКС носят противоречивый характер.

Остается спорной проблема изолированных повреждений ПКС. Нет единого мнения в отношении целесообразности восстановления связки при её изолированном повреждении. Не определены показания к восстановительным операциям при частичных повреждениях ПКС.

До сих пор не определены преимущества различных способов замещения ПКС (аутопластика, аллопластика, эндопротезирование). Предметом научных дискуссий продолжает оставаться выбор аутопластического материала. Нет единого мнения в том, какой трансплантат следует считать оптимальным для артроскопического замещения ПКС.

Анализ отдаленных результатов замещения ПКС свободным ауто трансплантатом из связки надколенника (СН), являющимся наиболее популярным пластическим материалом, позволил выделить ряд специфических осложнений, характерных для его использования. Это длительно сохраняющиеся боли в месте забора трансплантата, пателлярные тендиниты, пателло-феморальный артроз, переломы надколенника, артрофиброз, разрывы СН и др.

Нет единых рекомендаций в отношении выбора способов фиксации аутотрансплантатов при артроскопическом замещении ПКС. Окончательно не изучена проблема ремоделирования различных аутотканей после АС замещения ПКС. Не проведена морфологическая оценка зависимости характера регенерации используемых в качестве пластического материала аутотканей от сроков выполнения первичной стабилизации КС и способа фиксации трансплантата.

Много путаницы в вопросах ведения раннего послеоперационного периода – от рекомендаций длительной иммобилизации КС с запрещением нагрузки на оперированную конечность, до начала ранних активных и пассивных движений в суставе. Отсутствуют обоснованные рекомендации по организации программы реабилитации и срокам возврата к спорту после артроскопической стабилизации КС.

Все вышеперечисленные и многие другие аспекты подчеркивают актуальность избранной для исследования темы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты лечения больных с разрывом передней крестообразной связки коленного сустава с помощью артроскопической пластики свободным аутотрансплантатом из сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы бедра, направленного на полное восстановление функции сустава.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Изучить отдаленные результаты артроскопической аутопластики ПКС свободным трансплантатом из СН. Выявить характер возможных специфических осложнений, характерных для использования указанного пластического материала.
  2. Определить показания к использованию свободного трансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМБ при артроскопической аутопластике ПКС.
  3. Определить противопоказания к использованию свободного трансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМБ при артроскопической аутопластике ПКС.
  4. Разработать технологию артроскопической аутопластики ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки ЧГМБ.
  5. Определить оптимальный способ фиксации аутотрансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМБ.
  6. Провести сравнительный анализ исходов лечения в отдалённые сроки после артроскопической аутопластики ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки ЧГМБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Определена информативность клинических тестов, направленных на диагностику характера и локализаций повреждений ПКС.
  2. Разработан комплекс консервативных и реабилитационных мероприятий для предоперационного лечения повреждений ПКС.
  3. Разработаны показания к аутопластике ПКС в зависимости от характера и локализации повреждения.
  4. Усовершенствованы старые и разработаны новые методики артроскопической реконструкции крестообразных связок с заклиниванием проксимального костного блока аутотрансплантата.
  5. Определены показания к использованию аутотрансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМБ для замещения передней крестообразной связки.
  6. Проведен анализ ошибок и осложнений оперативного лечения больных с повреждениями ПКС. Разработаны способы их профилактики.
  7. Внедрены в клиническую практику способы хирургического восстановления повреждений ПКС из сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы бедра.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Артроскопическое замещение ПКС свободным трансплантатом из средней порции связки надколенника сопряжено с высоким риском развития специфических осложнений, отрицательно влияющих на процессы регенерации трансплантата.
  2. При артроскопическом замещении ПКС одним из оптимальных пластических материалов является свободный аутотрансплантат из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра.
  3. Создана эффективная система оперативной коррекции передней нестабильности коленного сустава, основанная на использовании результатов клинико-инструментального анализа исходов различных хирургических методик и морфологических особенностей регенерации сухожилий.
  4. Разработанные методики артроскопического замещения ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки ЧГМБ технически просты, достаточно надёжны и обеспечивают стабильность коленного сустава.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Значимость работы определена комплексным подходом к решению проблемы улучшения результатов хирургического коррекции передней нестабильности коленного сустава.

Предлагаемый комплекс клинических и инструментальных методов исследования способствует более точной и максимально ранней диагностике повреждений передней крестообразной связки.

Наличие гемартроза свидетельствует о внутрисуставных повреждениях коленного сустава и требует обязательного выполнения артроскопии.

Предложенная методика восстановления передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы бедра представляется нам не менее перспективной, чем другие методики.

Разработанные нами способы хирургического лечения повреждений коленного сустава успешно применяются в Городских клинических больницах № 1 и 64 г. Москвы, являющимися базами кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ.

Результаты исследования включены в программу ФУВ и ФПК врачей ортопедов – травматологов, преподавателей профильных кафедр по травматологии и ортопедии многих вузов страны, которые используются в материалах тематических лекций и практических занятий для студентов.

С комплексом ведения послеоперационного и реабилитационного периодов ознакомлены врачи травматологических пунктов г. Москвы, путем направления им подробных письменных рекомендаций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на: 4-м Конгрессе Российского Артроскопического Общества (РАО) в 2001 г.; 5-м Конгрессе РАО в 2003 г.; Научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно- мышечной системы» в 2004 г.; Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии в 2004 г.; 6-м Конгрессе РАО в 2005 г.; II научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства в 2005 г.; 3-м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» в 2006 г.; Научно-практической конференции «Круглый стол: современные принципы лечения передней нестабильности коленного сустава» в 2007 г.; Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов ФМБА «Современные проблемы травматологии и ортопедии» в 2007 г.; 7-м конгресс РАО в 2007 г.; Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» в 2008 г.; II Международном конгрессе «Спортивная медицина и реабилитация» в 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ (из них - 2 в центральных медицинских журналах).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 324 источников, из них 101 на русском и 223 на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 211 страницах машинописи, иллюстрирован 158 рисунками и 20 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе 177 артроскопических стабилизирующих операций, выполненных в ГКБ № 1 г. Москвы за период с 2004 по 2008 годы по поводу повреждений ПКС. Все пациенты были распределены на 2 группы. Основную группу составили 83 пациента, которым применены артроскопические методы замещения ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки ЧГМБ. В контрольную группу включены 94 пациента, у которых произведено АС замещение ПКС свободным трансплантатом из СН.

Подавляющее большинство - 138 из 177 пострадавших обеих групп (78±3.1%) находились в наиболее активном и трудоспособном возрасте от 21 года до 50 лет. Во всей совокупности больных преобладали мужчины 65.5±3.6%

Обращает на себя внимание преобладание спортивных травм в обеих группах – 63.8+3.6% случаев. Второе место по частоте повреждений занимал бытовой травматизм – 31.6+3.5 % случаев (56 пациентов). Наиболее редко имел место комбинированный механизм повреждения ПКС – 14 наблюдений (7.9+2.04 %). В 79 случаях (44.6+3.7%) травмы КС получены в результате сочетания сгибания, отведения и наружной ротации голени. В 16 случаях (9+2.15%) выяснить механизм травмы не удалось, что было связано либо с давностью повреждения, либо с отсутствием информации о характере травмы и положении конечности в момент повреждения.

Среди повреждений ПКС преобладали проксимальные отрывы 88.7+2.35% (157 наблюдений), среди которых в 6 случаях из 157 (3.8±1.56%) отмечены частичные повреждения связки. Реже встречались дистальные отрывы ПКС с костным фрагментом – 5 случаев (2.8+1.3%). Всего дистальные отрывы ПКС верифицированы в 3.4±1.4% (6 случаев). Полный дистальный отрыв ПКС без костного фрагмента диагностирован лишь в 1 случае. В 3.4±1.4% (6 пострадавших) ПКС оказалась разорванной на протяжении, что трактовалось нами как срединный разрыв. В 8 случаях (4.5±1.55%) застарелых повреждений ПКС нам не удалось определить характер повреждения из-за давности травмы и лизиса связки.

В обеих группах больных доминировали сочетанные повреждения ПКС и обоих менисков – 31 и 33 наблюдения соответственно. На втором месте по частоте повреждений были сочетания повреждений ПКС и медиального мениска. Реже всего диагностировались повреждения обеих крестообразных связок.

В повседневную практику был внедрен алгоритм комплексного применения определенных приемов и методов клинической и инструментальной диагностики повреждений ПКС, при соблюдении следующей последовательности: клинико - функциональное обследование, рентгенография, МРТ, и в качестве завершающего этапа диагностики – артроскопия. Статистическое сравнение достоверности различных методов диагностики повреждений ПКС показало, что необходимым условием проведения полноценной диагностики является совокупность всех методов исследования.

При клиническом обследовании считали обязательным выполнение пассивных и активно-динамических тестов переднего «выдвижного ящика» (ПВЯ), Lachman, латерального pivot-shift теста. Анализ данных клинического тестирования КС показал, что наиболее информативными были пассивные тесты ПВЯ и Lachman. Так, выполнение теста ПВЯ с элементами ротации голени позволило нам дифференцировать повреждения ПКС в 84,1+2.76% случаев: при нейтральной ротации голени в 38,9+3.7% наблюдений, в положении внтуренней ротации – в 2,2 % и наружной ротации – 45,4+ 5.7% случаев.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»