WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

В соответствии с целью и задачами работы было обследовано 139 человек (127 мужчин и 12 женщин) страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, которые лечились амбулаторно в консультативно-диагностическом центре больницы или находились на стационарном лечении, в возрасте от 46 до 78 лет (в среднем 61,4±8,6 лет). Из них 119 пациентов имели 2Б стадию ХАНК (85,6%) и 20 (14,4%) – 2А.

У 125 человек имелось поражение подколенно-стопного сегмента артериального русла нижних конечностей (89,9%), 23 – бедренно-подколенного сегмента (16,5%), 6 – подвздошно-бедренного сегмента (4,3%). Поражение двух сегментов артериального русла выявлено у 9 человек, более двух сегментов – у 4 человек. Длительность заболевания пациентов составила от 4 месяцев до 3 лет (1,74±0,87 лет).

Из значимых факторов риска хронических облитерирущих заболеваний артерий нижних конечностей 129 (93,4%) являлись курильщиками с многолетним стажем, 113 пациентов (81,9%) вели малоподвижный образ жизни, 86 (62,3%) страдали гипертонической болезнью, 26 (18,9%) не имели значимой сопутствующей патологии. 62 (44,9%) больных страдали сопутствующими заболеваниями, которые требовали медикаментозной терапии. Одно сопутствующее заболевание было у 29 (21%), 2 у 17 (12,3%), три у 9 (6,5%), четыре и более у 7 (5%) больных.

Из сопутствующей патологии чаще всего встречалась артериальная гипертензия у 86 пациентов (62,3%). Из них у 26 человек (18,9%) был длительный анамнез заболевания, что требовало полноценной гипотензивной терапии.

На втором месте – ишемическая болезнь сердца – 57 пациентов (41,3%), из которых 23,1% от общего количества больных и 56,1% от числа пациентов ИБС ранее перенесли инфаркт миокарда.

На третьем месте – 19 (13,7%) больных с различной степенью сосудисто-мозговой недостаточности на фоне атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий. Остаточные явления перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения без выраженного неврологического дефицита у 11 пациентов (7,9%), у 7 (5%) поражение брахиоцефальных артерий было асимптомным (поражение брахиоцефальных артерий подтверждено данными ультразвукового ангиосканирования, проводимого по месту лечения заболевания). Оперативные вмешательства на артериальном русле нижних конечностей ранее не проводилось ни одному из пациентов включенных в исследование.

Все больные были разделены на 3 основные группы. Первую группу составили 64 человека, вторую - 56 человек, третью – 19. Контрольные группы были подобраны для первой и второй основных групп (соответственно характеристикам и критериям включения в исследования) и составили 40 человек. Также, с целью определения влияния метода контралатеральной компрессии на макрогемодинамику, обследовано 25 здоровых добровольцев.

Первую основную группу составили больные ХОЗАНК с двусторонним поражением дистального артериального русла артерий нижних конечностей, получавшие стандартную медикаментозную терапию в течении 2 - 3 лет, достигшие определенного стабильного результата в лечении (стабильные показатели расстояния, проходимого без боли в нижних конечностях и максимально переносимой физической нагрузки; стабильные показатели лодыжечно-плечевого индекса.) Им предлагалось продолжить консервативное лечение заболевания с добавлением тренировочной ходьбы.

Вторую основную группу составили больные ХОЗАНК с двусторонним поражением дистального артериального русла артерий нижних конечностей, обратившиеся первично в КДЦ ГКБ №1 и не получавшие ранее никакого лечения по поводу данного заболевания. Этим пациентам было предложено проведение динамических физических нагрузок в качестве монотерапии.

В третью основную группу вошли также больные ХОЗАНК, но с преимущественно односторонней локализацией атеросклеротического процесса, не получавшие ранее никакого лечения по поводу данного заболевания, не требующие оперативного вмешательства на магистральных артериях нижних конечностей и первично обратившиеся к врачу. Им было предложено проведение контралатеральной компрессии в качестве основного метода лечения.

Процедуру тренировочной ходьбы проводили следующим образом. После предшествующего отдыха больному предлагали начать ходьбу до достижения ишемической боли — сначала до уровня безболевой ходьбы (то есть когда боль только возникает), затем продолжить ходьбу до появления уже выраженной ишемической боли. После этого нужно было остановиться (или резко снизить темп ходьбы) до ее полного исчезновения (для более точно й оценки эффективности проводимого лечения обе эти дистанции регистрировали в шагах).

Больному объясняли, что тренировочная ходьба - это не эпизод в программе лечения больных ХОЗАНК, а пожизненное мероприятие, являющееся необходимым компонентом комплексной консервативной терапии.

Наряду с тренировочной ходьбой достаточно важную лечебную ценность имеют и другие варианты лечебной физкультуры у больных ХОЗАНК. Их основная задача заключается в благоприятном действии на метаболизм (также как при тренировочной ходьбе), а именно в повышении компенсаторных возможностей анаэробного гликолиза, улучшении функциональных возможностей эндотелия, липидного обмена. При этом следует учитывать, что положительные эффекты при лечебной физкультуре развиваются не только при работе мышц пораженной конечности (подъемы на стопах, «езда на велосипеде», приседания), но и отдаленно расположенных от нее: сжимание кистей с эспандером, упражнения для мышц плечевого пояса (можно с дополнительной нагрузкой).

Необходимое количество повторов упражнений, выполняемых 2-3 раза в день, определяется появлением ишемической боли в пораженной конечности или признаков усталости (для мышц плечевого пояса).

Критериями оценки эффективности лечения являлись динамика клинической картины и данные ультразвукового ангиосканирования – значение ЛПИ равного отношению регионарного систолического давления (РСД) в одной из берцовых артерий на уровне лодыжки к РСД в плечевой артерии.

Всем пациентам проведено комплексное обследование в целях определения топики поражения, глубины ишемии, выявления сопутствующей патологии.

Лабораторные исследования включали в себя биохимический анализ крови, при котором определяли следующие показатели:

  • липидный спектр крови;
  • коэффициент атерогенности (КА);
  • лактат.

Лабораторные исследования производили исходно от момента включения пациента в исследование и далее через каждый месяц.

Топический характер поражения артериального русла нижних конечностей определяли клиническими методами: сбор анамнеза, пальпация, аускультация магистральных артерий. Всем пациентам производили ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с измерением параметров кровотока:

  • определение характера поражения артериального русла;
  • определение лодыжечно-плечевого индекса;
  • определение «пропускной способности» артерий;
  • определение эластичности стенки артерии.

Для оценки кожного кровотока использовали высокочастотную ультразвуковую допплеровскую флоуметрию. Для повышения информативности метода проводили тест, эквивалентный физической нагрузке, возникающей при ходьбе – постишемическую пробу (реактивная гиперемия).

Её проводили следующим образом: после фиксации датчика на пальцах и стабилизации кровотока регистрировали показатель базального кровотока. Затем производили накачивание манжеты, наложенной в нижней трети голени, до уровня давления, превышающего на 40 мм рт. ст. систолическое и регионарное давление, определенное при многоуровневой манометрии. Артериальная окклюзия поддерживалась в течении 3 минут, а затем измеряли постишемический приток крови. При этом регистрировали величину максимальной скорости постишемического кровотока и объемную скорость постишемического кровотока, поскольку данные показатели позволяют наиболее информативно судить о функциональном состоянии микроциркуляторного русла.

Данный метод может являться скрининговым и позволяет эффективно оценить состояние микрогемодинамики при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

С точки зрения известных физиологических феноменов тренировочную ходьбу можно рассматривать как ишемическую функциональную пробу с реактивной гиперемией. Действительно, в процессе ходьбы у больного хронической артериальной недостаточностью через определенное время возникает и прогрессирует ишемия тканей пораженной конечности. После достижения достаточно выраженной ишемической боли больной вынужден остановиться и ждать, когда эта боль исчезнет. Данный период можно рассматривать как реактивную гиперемию, суть которой сводится к усилению местного кровотока (прежде всего микроциркуляции) с целью создания наиболее оптимальных условий для возвращения «долга» по кислороду и выведения из тканей накопившихся в них продуктов метаболизма. Многократное повторение во время ходьбы данных ишемических эпизодов способствует развитию механизмов адаптации тканей пораженной конечности к дефициту кислорода. Прежде всего это относится к повышению качества капиллярного кровотока (таблица 1).

Таблица 1. Скорость капиллярного кровотока во время проведения ишемической пробы (см/с). Норма 2-2,5±0,5 см/с

1 ию

Начало

1 минута

3 минута

0,6 ± 0,21

1,0 ± 0,16* **

3,1 ± 0,24* **

* - p < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе;

** - p < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Одновременно улучшаются метаболические процессы, в том числе благодаря совершенствованию анаэробного гликолиза (с этой целью мы использовали оценку содержания в крови лактата – как маркера качества метаболических процессов). Одним из механизмов адаптации тканей пораженной конечности к гипоксии является ангиогенез, то есть развитие новых сосудов (таблица 2).

Таблица 2. Концентрация лактата в крови в ходе в основной и контрольной группе (мг/дл).

Основная группа

Контрольная группа

Начало

21,89 ± 1,74

21,37 ± 2,13

Окончание

16,85 ± 2,05* **

19,64 ± 1,87**

Норма

4,5 – 18

* - p < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе;

** - p < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Поскольку у больных с периферическим атеросклеротическим поражением артерий с существованием четкой взаимосвязи между микро- и макроциркуляцией, ответом на улучшением капиллярного кровотока является более быстрое развитие коллатеральных сосудов (в нашем исследовании это проявилось повышением лодыжечно-плечевого индекса на четверть, улучшением микроциркуляторных показателей более чем в 2 раза). Улучшение капиллярного кровотока обусловлено также снижением периферического сопротивления току крови, благодаря улучшению ее реологических характеристик и снижению выраженности микрошунтирования крови. Это также способствует уменьшению эндотелиальной дисфункции (таблица 3).

Таблица 3.Оценка эффективности тренировочной ходьбы

Начало исследования

Окончание исследования

Контроль

Безболевая ходьба (шаги)

132,4 ± 14,7

259,7 ± 29,6* **

172,4 ± 19,8**

Максимальное расстояние (шаги)

170,2 ± 12,3

364,6 ± 39,2* **

204,4 ± 27,2**

ЛПИ ЗББА

0,60 ± 0,011

0,74 ± 0,016* **

0,61 ± 0,011**

ЛПИ ПББА

0,62 ± 0,015

0,76 ± 0,012* **

0,67 ± 0,014**

Скорость капиллярного кровотока в покое (см/с)

0,7 ± 0,08

1,9 ± 0,016* **

0,84 ± 0,031**

Скорость капиллярного кровотока после ходьбы (см/с)

1,2 ± 0,04

2,2 ± 0,012* **

1,4 ± 0,070**

* - p < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе;

** - p < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Результатом тренировочной ходьбы являются также улучшение липидного спектра крови (повышение ЛПВП, снижение уровня триглицеридов и, в результате, понижение коэффициента атерогенности). Данные изменения липидного обмена практически ничем не проявляются в начале программы тренировочной ходьбы. Таким образом, возможность безболевой ходьбы является результирующей величиной, включающей состояние периферической макро- и микроциркуляции и ряд метаболических параметров.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»