WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

СИНЯКИН Константин Игоревич

ДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 – хирургия

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Кошкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кунгурцев

доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кохан

Ведущая организация:

ГУ Институт хирургии имени А.В. Вишневского

Защита состоится «1» июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «13» марта 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш.Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДФН динамические физические нагрузки

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗББА задняя большебецовая артерия

ИБС ишемическая болезнь сердца

КА коэффициент атерогенности

КЛК контралатеральная компрессия

ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

МБА малоберцовая артерия

ОХ общий холестерин

ПББА передняя большеберцовая артерия

ПОЛ перекисное окисление липидов

РСД регионарное систолическое давление

ТГ триглицериды

ТХ тренировочная ходьба

УЗАС ультразвуковое ангиосканирование

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ХАНК хроническая артериальная недостаточность

кровообращения

ХОЗАНК хронические облитерирующие заболевания артерий

нижних конечностей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хорошо известна широкая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся наиболее частыми причинами смертности населения. При этом речь идет, как правило, об ишемической болезни сердца и поражении сосудов головного мозга. Однако, не менее важной составляющей этой проблемы является повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК).

Анализ сложившейся в настоящее время ситуации показывает, что многие врачи и пациенты не верят в перспективы консервативной терапии, далеко не полностью используют имеющиеся лечебные возможности. Значимость проблемы оперделяется также большой распространенностью ХОЗАНК (около 10% населения старше 50 лет, причем в 3-4 раза больше число пациентов с субклиническими формами хронической артериальной недостаточности). Недостаточная эффективность консервативной терапии является также основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов хирургических вмешательств. У трети больных ХОЗАНК через 5 лет после верификации заболевания развивается нефатальный инфаркт миокарда или инсульт и, примерно, такое же число больных умирает (продолжительность их жизни почти на 10 лет короче). Все больше возрастает степень инвалидизации этих больных, вплоть до развития критической ишемии или гангрены пораженной конечности.

Немаловажным фактором влияющим на консервативную терапию больных ХОЗАНК является развитие, со временем, толерантности к принимаемым препаратам, и, как следствие, отсутствие дальнейшего улучшения состояния больных в данной группе.

Программа лечения больных ХОЗАНК во многом определяется имеющимися факторами риска возникновения и развития заболевания. Из них одним из основных является недостаточная физическая активность, способствующая, прежде всего, усугублению нарушений липидного спектра крови и, соответственно, прогрессированию атеросклероза. Кроме того, гиподинамия затрудняет процесс адаптации нарушенного периферического кровообращения – как микроциркуляции, так и макрогемодинамики – к новой гемодинамической ситуации. Наряду с медикаментозной терапией, может быть перспективным нефармакологический лечебный подход, в основе которого лежат патофизиологически целесообразные механизмы. Это, в частности, относится к, так называемой, «тренировочной (дозированной) ходьбе». Имеется большое число публикаций, в которых активно поддерживается данный вариант лечения, причем некоторые авторы даже считают его основным, а сопутствующую медикаментозную терапию лишь дополнением к нему. Однако, детального исследования эффективности тренировочной ходьбы у больных ХОЗАНК в отечественны публикациях мы не обнаружили.

К тренировочной ходьбе близок другой патофизиологически обоснованный нефармакологический метод, непосредственно направленный на улучшение периферического кровообращения, благодаря перераспределению тока крови в нижних конечностях с ограничением кровотока в менее пораженной (контралатеральной) конечности, и, соответственно, с его усилением в более пораженной конечности.

Таким образом, наряду с медикаментозным лечением, существуют и другие, нефармакологические методы. При этом, если тренировочная ходьба достаточно хорошо известна, хотя и не изучена, то второй метод («контралатеральная компрессия») является оригинальным и был применен в клинической практике впервые. Объединяющим началом этих двух немедикаментозных лечебных методов является использование и усиление естественных механизмов компенсации нарушенного периферического кровообращения. Мы предполагаем, что внедрение этих методов существенно расширит возможности консервативной терапии больных ХОЗАНК.

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с использованием нефармакологических методов.

Перед нами были поставлены следующие задачи:

  1. Разработать программы тренировочной ходьбы и контралатеральной компрессии у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
  2. Оценить эффективность тренировочной ходьбы у пациентов со стабильным течением заболевания на фоне проводимой комплексной медикаментозной терапии
  3. Оценить эффективность тренировочной ходьбы, применяемой в качестве монотерапии, у больных с поражением периферических артерий
  4. Изучить непосредственное влияние контралатеральной компрессии, применяемой у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (при преимущественно одностороннем поражении) на периферическую макро- и микроциркуляцию.
  5. Оценить эффективность контралатеральной компрессии, применяемой в составе комплексной консервативной терапии.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе объективно доказана эффективность «тренировочной ходьбы» выполняемой, как на фоне комплексной консервативной терапии, так и в виде монотерапии (без предшествующего лечения). При этом доказано, что, наряду с повышением возможности ходьбы, у больных ХОЗАНК улучшается микроциркуляция в пораженной конечности и более быстрым темпом развивается коллатеральный кровоток. Разработана оригинальная схема проведения тренировочной ходьбы.

Разработан и впервые применен в клинической практике метод «контралатеральной компрессии». Доказана его безопасность и эффективность у больных с односторонним поражением периферического сосудистого русла.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике тренировочной ходьбы у больных получающих комплексную консервативную терапию или в качестве монотерапии, способствует улучшению клинических проявлений заболевания (возрастает возможность ходьбы), а также микро- и макрогемодинамики. Доказано, что при тренировочной ходьбе наилучшие результаты получены у больных с преимущественным поражением бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов артериального русла.

Доказано, что коллатеральная компрессия – эффективный метод лечения больных ХОЗАНК, особенно при одностороннем поражении периферического сосудистого русла.

Доказано отсутствие повышения системного артериального давления при проведении контралатеральной компрессии, что определяет ее безопасность.

При лечении больных ХОЗАНК с применением контралатеральной компрессии с целью профилактики тромботических осложнений необходим прием тромбоцитарных дезагрегантов (прежде всего аспирина или его вариантов)

Полученные результаты позволяют обоснованно рекомендовать широкое использование в клинической практике методов тренировочной ходьбы и контралатеральной компрессии.

Внедрение в практику

Методы лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – профессор А.П. Николаев).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова и сотрудников кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского Государственного Медицинского Университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика В.С.Савельева, а также на 6-й научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2007) и Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: 3 статьи в центральной медицинской печати, 7 – в сборниках научно-практических конференций, в том числе 2 учебных пособия.

Объём и структура диссертации

Диссертация выполнена в традиционном стиле на 166 страницах машинописного текста, включающих введение, 5 глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 159 публикаций (81 отечественных и 78 зарубежных авторов). Фактический материал работы приведен в тексте, 29 таблицах и иллюстрирован 20 рисунами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения. Результаты и их обсуждение

При планировании тактики лечения пациента облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей необходимо учитывать эпидемиологию, естественное течение заболевания, наличие и роль как системных, так и местных факторов риска прогрессирования патологического процесса.

Значимость консервативной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, прежде всего, определяется большой распространенностью заболевания – около 10% населения старше 50 лет, возрастая до 15 – 20% среди больных старше 70 лет. Обследование населения на предмет выявления частоты симптомных и асимптомных форм атеросклеротического поражения сосудистого русла показало, что их соотношение равно 1:3 – 1:4.

Совершенствование консервативной терапии – наиболее реальный путь повышения эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниям артерий нижних конечностей. Прежде всего это касается медикаментозного лечения, проводимого в соответствиями с общими принципами и конкретными задачами терапевтической программы. В значительной степени это связано с внедрением в клинику новых, высокоэффективных фармпрепаратов. Однако, несмотря на очевидные успехи фармакотерапии, ни у кого не возникает сомнений в необходимости более широкого использования в практике также нефармакологических лечебных методов и, прежде всего, лечебной физкультуры.

Недостаточные физические нагрузки – крайне важный фактор риска возникновения и прогрессирования ХОЗАНК. При этом возникают ожирение (в частности абдоминальное, особенно у мужчин), нарушения липидного обмена, ухудшение функционального состояния эндотелия, повышение артериального давления, развитие сахарного диабета, различного рода метаболических расстройства и пр. Имеющийся клинический опыт подтверждает справедливость вышесказанного и определяет необходимость более широкого использования в клинической практике такого важного и абсолютно необходимого компонента комплексной консервативной терапии, как тренировочная ходьба. Она, практически, является единственным методом стимуляции коллатерального кровотока в пораженной конечности (по мнению некоторых авторов медикаментозная терапия является лишь дополнением к тренировочной ходьбе). Не будем оспаривать данное заявление, отметим лишь, что важность тренировочной ходьбы (в сочетании с другими методами лечебной физкультуры) трудно переоценить.

В данной работе мы попытались сделать шаг вперед в плане оптимизации результатов консервативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием дозированных физических нагрузок. Нисколько не принижая значимость других методов лечения, мы еще раз подчеркиваем, что достигнуть положительных результатов возможно лишь при комплексном их использовании с индивидуальным подходом к лечению каждого больного.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»