WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

СИДОРОВ Андрей Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В МЕГАПОЛИСЕ

14.00.13 – нервные болезни

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

профессор Вероника Игоревна Скворцова

Член-корреспондент РАМН,

профессор Наталья Валентиновна Полунина

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Павел Рудольфович Камчатнов

Профессор, доктор медицинских наук Вера Михайловна Алексеева

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «23» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1

Автореферат разослан “22” октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2007; Касте М., 2003).

Концепция «Время – мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной. Соответственно, основной задачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при инсульте является минимизация задержек при транспортировке. Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют большое значение. Одним из ключевых факторов, от которого зависит эффективность проводимого лечения, является своевременное поступление пациента и раннее начало реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1997).

Как показал ряд исследований, проведение образовательных программ с выездным персоналом скорой медицинской помощи (СМП) является важным фактором повышения качества диагностики острых нарушений мозгового кровообращения, а также уменьшения времени всех задержек на догоспитальном этапе [Takagi H, Shapiro K et al, 2001].

Особое место имеет оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе в рамках крупнейшего по численности населения субъекта Российской федерации – города Москвы, площадь которой составляет более 1000 кв.км., а численность жителей приближается к 15-ти миллионам человек. В настоящее время Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (ССиНМП) является одним из крупнейших медицинских учреждений не только Москвы, но и России.

Таким образом, приобретает актуальность анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в Москве, а также разработка и внедрение в практику новых подходов к ведению пациентов с инсультом на догоспитальном этапе.

Цель работы

Оптимизация тактики ведения больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе в г. Москве.

Задачи исследования

  1. Проведение анализа качества оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе в г. Москве; выявление факторов, влияющих на частоту госпитализации больных.
  2. Определение эффективности использования образовательных программ для обучения медицинского персонала станций скорой медицинской помощи.
  3. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение формализованного алгоритма телефонного интервью населения с целью оптимизации работы диспетчерской службы ССиНМП.
  4. Разработка и внедрение в лечебно-профилактические учреждения способа госпитализации больных с инсультом в периоде терапевтического окна, минуя приемное отделение.
  5. Исследование безопасности и эффективности цитиколина у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе.

Научная новизна

  1. Впервые проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в условиях крупного мегаполиса – Москвы и позволило установить, что на уровень госпитализации влияют такие факторы, как тип бригады, оказывающей медицинскую помощь, пол, возраст больного.
  2. Внедрение постоянно действующей образовательной программы (Школа инсульта) способствует повышению качества оказания медицинской помощи больным с инсультом и своевременному проведению неотложных и лечебно-диагностических мероприятий у больных с инсультом на догоспитальном этапе, а также увеличивает показатель госпитализации пациентов с инсультом.
  3. Использование формализованного телефонного интервью при обращении населения дает возможность оптимизировать работу диспетчерской службы Станции скорой медицинской помощи, сокращая время на выезд бригады скорой медицинской помощи к больным с инсультом и увеличивая частоту совпадений ее диагноза и повода вызова.
  4. Госпитализация пациентов с церебральным инсультом в период терапевтического окна, минуя приемное отделение, позволила значительно сократить время от поступления пациента в стационар до начала тромболитической терапии.
  5. Проведено исследование безопасности и эффективности применения цитиколина у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе. Показано, что применение цитиколина наиболее эффективно в первый час от развития заболевания.

Практическая значимость работы

  1. Внедрение постоянно действующей образовательной программы (Школа инсульта) привело к увеличению показателя госпитализации с 64,9% до 68,3%, более частому осуществлению неотложных и лечебно-диагностических мероприятий у больных с инсультом на догоспитальном этапе.
  2. Внедрение в практику работы Станции скорой медицинской помощи формализованного телефонного интервью с населением позволило увеличить частоту совпадений повода вызова бригады и диагноза бригады скорой помощи при инсульте с 27,6% до 71,6%.
  3. Осуществление госпитализация пациентов с церебральным инсультом в период терапевтического окна, минуя приемное отделение, позволило значительно сократить время от поступления пациента в стационар до начала тромболитической терапии с 81,7 минут до 40,6±19,1 минут.
  4. Показано, что применение цитиколина в дозе 1000 мг наиболее эффективно в первый час от развития заболевания.

Внедрение в практику

Основные результаты исследования внедрены в работу Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова и ГКБ №31 г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Впервые показано, что на показатель госпитализации больных с инсультом в Москве оказывает влияние тип бригады, оказывающей медицинскую помощь, пол и возраст пациента.
  2. Проведение регулярной образовательной программы позволило достоверно увеличить показатель своевременной госпитализации пациентов в стационары (с 64,9% в 2004 г. до 68,3% в 2008 г., р=0,001), а также количество проводимых неотложных (р<0,001) и лечебно-диагностических мероприятий (р<0,0001).
  3. Внедрение разработанных рекомендаций по изменению алгоритма телефонного интервью способствует увеличению совпадения повода к вызову скорой медицинской помощи и диагноза бригады до 61,5% (=31,216, р=0,0001).
  4. Госпитализация пациентов с инсультом в периоде терапевтического окна минуя приемное отделение способствует значительному сокращению времени «от двери до иглы» при проведении ТЛТ у больных с ишемическим инсультом (р<0,05).
  5. Применение цитиколина в дозе 1000 мг у больных с инсультом на догоспитальном этапе безопасно и способствует более быстрому регрессу неврологического дефицита.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (протокол №14 от 25 мая 2009 года).

Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РГМУ, II Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» 17 сентября 2007 года, X международной конференции «Актуальные вопросы неврологии» 2008, г. Судак.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в отечественной центральной печати, рекомендованной ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, включает 19 таблиц, 15 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 383 источников, из них 125 – отечественных и 258 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Для проведения настоящего исследования была разработана программа “Комплексного исследования качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в Москве” (схема 1), состоящая из 4-х разделов.

Схема 1. Программа “Комплексного исследования качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в Москве”

Разработанная программа позволила изучить и оценить качество оказываемой медицинской помощи больным с инсультом в Москве в период с 2004 по 2008 г.г., изучить половозрастную структуру пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу нарушений мозгового кровообращения, выявить факторы, влияющие на обращаемость больных за помощью и на качество оказываемой медицинской помощи, разработать и внедрить в работу СМП новые подходы к ведению пациентов с инсультом на догоспитальном этапе путем разработки новых алгоритмов телефонного интервью, госпитализации больных с ОНМК в периоде терапевтического окна минуя приемное отделение.

С целью непрерывного повышения квалификации персонала СМП в 2006 г. разработана программа и организовано непрерывное проведение школы – семинара «Школа инсульта» для выездного медицинского персонала СМП. Основной целью «Школы инсульта» является повышение эффективности диагностики и оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе.

Объектом наблюдения была взята группа пациентов, обратившихся за медицинской помощью на станцию Скорой и Неотложной медицинской помощи (СиНМП) г.Москвы с 2004 по 2008 г.г.. Для реализации данной задачи был использован сплошной метод, объем исследования составил 257627 больных.

В исследование включали пациентов, обратившихся за медицинской помощью на станцию СиНМП г. Москвы, которым после осмотра бригадой был поставлен диагноз: инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт, инфаркт мозга, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние. Сведения о пациентах с другими диагнозами были исключены из анализа материалов исследования. Всем больным при осмотре бригадой скорой медицинской помощи (СМП) на догоспитальном этапе проводилось исследование соматического и неврологического статусов по общепринятым методикам.

В группу пациентов, госпитализированных в ГКБ№31 минуя приемное отделение с 2005 по 2008 г.г. вошли больные, госпитализированные в первые 3 часа от начала заболевания непосредственно в отделение интенсивной терапии и реанимации, минуя приемное отделение. При госпитализации больных в ГКБ № 31, минуя приемное отделение, всем больным безотлагательно проводили компьютерную томографию головного мозга на томографе General Electric High Speed. Для объективизации степени неврологического дефицита у этих больных инсультом была использована балльная шкала инсульта NIH (H. Adams, J. Biller, 1989).

Статистическая обработка: категориальные переменные сравнивали с помощью теста хи-квадрат и знакового критерия Уилкоксона, а для непрерывных переменных использовали t-тест или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна–Уитни) в зависимости от нормальности распределения. Ассоциацию между непрерывными переменными оценивали с помощью коэффициента корреляции (метод Спирмена).

Регрессионный анализ для оценки связи между показателями проводили при достоверных коэффициентах корреляции между ними. Значение вероятности <0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость изучаемых признаков.

Анализ качества оказания МЕДИЦИНСКОЙ помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе

В период с 2004 по 2008 г.г. за медицинской помощью на станцию СиНМП г. Москвы обратились 257627 больных, которым после осмотра бригадами СМП был поставлен диагноз «инсульт».

Распределение по полу пациентов, обратившихся на станцию скорой медицинской помощи, приведено в таблице 1. Полученные данные свидетельствуют, что за период с 2004 г. по 2008 г. соотношение мужчин и женщин остается практически на одном и том же уровне. Среди обратившихся женщины составляют в среднем 57,9% (или 149040 человек), мужчины – 42,1% (или 108558).

Обращает на себя внимание, что в целом за период с 2004 г. по 2008 г. произошло увеличение на 18,9% количества пациентов с инсультом, обратившихся за медицинской помощью.

Средний возраст больных составил 68,8±13,9 лет. Выявлено достоверное увеличение среднего возраста больных с церебральным инсультом (с 67,4±0,9 лет в 2004 г. до 70,2±1,1 лет в 2008 г., р<0,05) в течение анализируемого периода.

Таблица 1. Динамика численности и соотношения полов больных с инсультом, обслуженных бригадами СМП с 2004 по 2008 г.г.

Пол

Год наблюдения

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»