WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Копаксон, n (%)

80 (64,0%)

12 (42,9%)

<0,05*

Ранее получали ПИТРС, n (%)

23 (18,4%)

14 (50,0%)

<0,001*

Ранее получали Копаксон, n (%)

11 (8,8%)

7 (25,0%)

0,009*

Ранее получали Бетаферон, n (%)

3 (2,4%)

4 (14,2%)

0,011*

* различия между группами статистически значимы (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Социально-демографические факторы.

Как видно из таблицы 3, в группах 1 и 2 никогда не состояли в браке 22 (17,6%) пациента и 10 (38,5%) пациентов соответственно. Эта разница оказалась статистически значимой (р < 0,02), а корреляция слабоположительной (коэффициент корреляции, r = 0,193), то есть отсутствие семьи может служить фактором, способствующим отказу от лечения по собственному желанию. Напротив, наличие супруга статистически значимо отрицательно коррелирует с вероятностью отказа от лечения: 62,4% пациентов группы продолжающих и 30,8% из группы отказавшихся состояли в браке (первом, повторном или «гражданском») (r = -0,271, р < 0,05). Это может свидетельствовать о том, что семья может оказывать благотворное действие на повышение приверженности пациента лечению. Между группами не было отмечено различий по доле разведенных пациентов.

Таблица 3

Распределение больных РС в зависимости от семейного положения

Продолжающие

n=125

Отказавшиеся

n=28

р

Холосты, n (%)

22 (17,6)

10 (35,7)

0,02*

Состоят в браке, n (%)

78 (62,4)

8 (28,6)

0,003*

Из распределения пациентов в группах по возрасту (рисунок 1) можно предположить, что возраст пациента 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС (Рисунок 1). Для расчета статистической значимости различий использовался точный критерий Фишера, подходящий для малых выборок.

Рисунок 1. Распределение пациентов групп 1 и 2 по возрасту

При анализе статуса занятости пациентов были получены следующие данные: работают, в том числе на дому, 73 (58,4%) пациентов группы 1 и 11 (39,2%) пациентов группы 2. Не работают/не учатся из-за РС 31 (24,8%) пациентов группы продолжающих и 12 (42,8%) пациентов группы 2. Не работают по другим причинам (например, отпуск по уходу за ребенком или ликвидация учреждения) 13 пациентов группы 1 и 2 пациента группы 2 (10,4% и 7,1% соответственно). Значимыми различия были только в пропорциях пациентов, не работающих из-за РС: в группе отказавшихся таких пациентов достоверно больше (r = 0,179; р < 0,05). Таким образом, можно предположить, что невозможность (или нежелание) пациента работать из-за РС связана с риском отказа от лечения ПИТРС. При анализе частных корреляций с поправкой на возраст и длительность заболевания сохранялась статистическая значимость корреляции отсутствия работы из-за РС и отказа от лечения ПИТРС (r=0,19; p<0,05).

Таким образом, Итак, среди социально-демографических факторов, которые могут влиять на приверженность лечению, необходимо обратить внимание на семейное положение пациента: отсутствие семьи повышает риск отказа от лечения; наличие супруга, наоборот, его снижает. Кроме того, по результатам данного исследования можно предположить, что возраст пациента от 18 до 22 лет, 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС. Отсутствие постоянной работы, в том числе на дому, является фактором риска низкой приверженности лечению при РС, на который можно оказывать воздействие: своевременная профессиональная переподготовка пациентов позволит пациенту дольше сохранять трудоспособность, уверенность в собственных силах и реже страдать от депрессии и тревоги.

Особенности течения заболевания и его лечения

Доля больных с ремиттирующим течением РС составила 80,8% (101 из 125 пациентов) в группе 1 и 71,4% (20 из 28 пациентов) в группе 2. У остальных пациентов заболевание носило вторично-прогрессирующий характер с обострениями (прогрессирующе-ремиттирующий РС, ПРРС) или без таковых (ВПРС без обострений). Так как пациенты с ВПРС и ПРРС составляют относительно небольшой процент больных, получающих ПИТРС, было принято решение об объединении этих пациентов в одну группу ВПРС для анализа. Пациенты с ВПРС составляли 19,2% в группе 1 и 28,6% в группе 2 (p = 0,31), различие статистически не значимо. Таким образом, само по себе вторичное прогрессирование не является фактором риска низкой приверженности лечению.

Длительность лечения ПИТРС достоверно различалась между группами 1 и 2, причем более половины пациентов группы 2 отказались от препарата в течение первых 4 месяцев лечения, тогда как более половины пациентов группы 1 на момент анализа данных получают лечение в течение более 2 лет (медиана длительности лечения в группе 1 – 28,6 месяцев, в группе 2 – 3,25 мес., p = 0,01).

Как видно из таблицы 2, достоверные различия между группами были выявлены по доле пациентов, ранее отменивших ПИТРС по любой причине (в том числе по медицинским показаниям). В группе продолжающих лечение ранее применяли какие-либо ПИТРС 23 из 114 пациентов (20,2%), а в группе отказавшихся – 14 из 21 (66,7%), р<0,001. Таким образом, наши наблюдения подтверждают данные литературы [Fraser C, 2004; Costello K, 2008], где отказ от ПИТРС в прошлом является фактором риска отказа от ПИТРС в будущем. Риск отказа от лечения при наличии в анамнезе указания на отмену ПИТРС в 7,9 раз выше, чем при отсутствии такого указания (95% ДИ 2,86 – 21,85).

Резюме: При анализе частоты отказов от ПИТРС и их связи с назначением какого-либо конкретного препарата была выявлена только одна закономерность: среди пациентов, получавших Копаксон, отказов было статистически значимо меньше, чем среди пациентов, получавших другие препараты (r=-0,17; p<0,05). Это косвенно свидетельствует о том, что поводом для отказа от лечения скорее является профиль побочных эффектов, чем частота и удобство введения препарата. Более половины пациентов, отказавшихся от лечения ПИТРС по собственному желанию, делают это в течение первых 3,5 месяцев от начала терапии. Пациенты, имеющие в анамнезе указание на отмену любого из ПИТРС, имеют более высокий риск отказа от вновь назначенного препарата для лечения РС. Чаще отказываются пациенты, применявшие ранее Копаксон и Бетаферон. Степень инвалидизации не является прямым предиктором отказа от ПИТРС.

Нейропсихологические факторы риска отказа от лечения ПИТРС

В данном исследовании изучалась роль следующих психологических факторов:

  • наличие и степень выраженности тревоги и депрессии, их влияние на отказ от лечения и другие факторы;
  • отказ от сотрудничества в рамках исследования (отказ от разговора по телефону, отказ от заполнения определенных шкал или вопросника, отказ от осмотра и беседы с врачом);
  • наличие хобби;
  • поддержка в продолжении лечения со стороны семьи и медицинских работников;
  • помощь, которую может получить пациент в случае проблем с приемом препаратов;
  • доверие неврологу в МГЦРС, в ОНО и в районной поликлинике;
  • уверенность по шкале MSSE и ее взаимосвязь с другими факторами.

Характеристики пациентов, имеющие статистически значимые различия по группам 1 и 2, представлены в табл.4.

Таблица 4

Нейропсихологические факторы риска отказа от лечения ПИТРС

Продолжаю-щие,
n=118

Отказавшиеся
n=26

p

Выраженная тревога, n (%)

23 (19,5)

10 (38,5)

0,037*

Отказ сотрудничать, n (%)

7 из 125 (5,6)

5 из 28 (17,9)

0,045*

Поддержка родственников, n (%)

95 (77,2)

12 (57,1)

0,03*

Доверяют лечащему врачу, n (%)

61 (51,3)

6 (28,6)

0,02*

Резюме: Депрессия не оказывала значимого влияния на приверженность лечению, однако наличие выраженной тревоги было статистически значимо связано с отказом от терапии. Отказ сотрудничать, трудность контакта врач-пациент может быть предиктором низкой приверженности лечению. Наличие поддерживающего родственника, чаще всего супруга, является фактором повышения приверженности лечению, профилактики депрессии и укрепления доверия ко врачу, которое связано с меньшей частотой отказов от лечения ПИТРС. На все эти факторы можно воздействовать при своевременном их выявлении, желании и умении с ними бороться.


ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Итак, среди социально-демографических факторов, которые могут влиять на приверженность лечению, необходимо обратить внимание на семейное положение пациента: отсутствие семьи повышает риск отказа от лечения, а наличие супруга, наоборот, это риск снижает. Как стало ясно из анализа источников поддержки в лечении и помощи в случае возникновения проблем с приемом препарата, наличие поддержки в лечении со стороны родственника (родителя, супруга) является статистически значимым фактором повышения приверженности пациента лечению. Наличие поддержки со стороны родственников, кроме того, повышает степень доверия врачу в МГЦРС, а ее отсутствие, напротив, отрицательно сказывается на доверии лечащему врачу. В свою очередь, доверие врачу способствует повышению приверженности пациентов длительной терапии ПИТРС.

Кроме того, по результатам данного исследования можно предположить, что возраст пациента от 18 до 22 лет, 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС.

Уровень образования, а именно наличие или отсутствие высшего образования, не оказывает прямого влияния на риск отказа от лечения ПИТРС. Однако среди пациентов с высшим образованием больше пропорция работающих. Возможно, данный факт обусловлен тем, что высшее образование дает возможность заниматься «умственным трудом» даже при значительной степени физической инвалидизации.

Наличие постоянной работы статистически значимо связано с отсутствием депрессии. Более того, исключение влияния трудностей при ходьбе на связь депрессии и наличия работы еще более усиливает значимость наблюдаемой связи. Наличие у больного хобби связано с меньшей частотой и выраженностью депрессии. Это наблюдение можно расценить как свидетельство того, что даже при наличии выраженного стойкого неврологического дефицита работа и/или хобби может служить методом профилактики депрессии у пациентов с РС.

И напротив, невозможность (или нежелание) пациента работать «из-за рассеянного склероза» статистически значимо связана с отказом от лечения ПИТРС, и эта закономерность не зависит от длительности заболевания и возраста пациентов. Следовательно, своевременное перепрофилирование пациента с учетом вероятной инвалидизации в будущем может дольше сохранить работоспособность больного, повысить его уверенность в себе, снизить частоту депрессии и вероятность отказа от лечения.

С точки зрения особенностей течения и лечения заболевания обращает на себя внимание то, что само по себе вторичное прогрессирование не является фактором риска низкой приверженности патогенетическому лечению при РС. Более вероятно, что главную роль играет выраженность стойкого неврологического дефицита, хотя рассматривать данные параметры раздельно вряд ли разумно. Доля пациентов, получавших и отменивших в анамнезе какой-либо из ПИТРС, среди больных с ВПРС значимо выше, чем среди пациентов с РРС.

Степень инвалидизации пациента имеет статистически значимые корреляции с отказом от лечения ПИТРС. Так, уровень инвалидности менее 3,0 баллов по расширенной шкале инвалидизации (EDSS), что соответствует неограниченной ходьбе, менее чем умеренным нарушениям в одной функциональной системе и/или минимальным нарушениям в нескольких функциональных системах, способствует меньшей частоте отказов от лечения.

Степень инвалидизации пациентов оказывает статистически значимое влияние на многие факторы жизнедеятельности пациента, как то: способность продолжать трудовую деятельность, способность продолжать прием препаратов для лечения РС (например, выполнять инъекции самостоятельно), может провоцировать возникновение или усугубление депрессивного синдрома, значительное снижение уверенности в себе, оцениваемой по шкале уверенности в себе при рассеянном склерозе (MSSE). Высокая степень инвалидизации также может стать причиной развода, который в свою очередь лишает пациента необходимой поддержки и снижает его приверженность патогенетическому лечению РС, что ухудшает прогноз течения заболевания, замыкая порочный круг.

Длительность заболевания не является независимым фактором риска отказа от лечения ПИТРС, хотя она статистически значимо коррелирует со степенью инвалидизации, которая, как было сказано выше, может влиять на приверженность пациента терапии ПИТРС.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»