WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Сидоренко Татьяна Валерьевна

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПРЕПАРАТАМИ, ИЗМЕНЯЮЩИМИ ТЕЧЕНИЕ
РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

14.00.13 нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Д.м.н., профессор Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор Завалишин Игорь Алексеевич

Д.м.н., профессор Румянцева Софья Алексеевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 19 » октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « 17 » сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, профессор Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность. Рассеянный склероз (РС) – это хроническое аутоиммунное заболевание центральной системы, возникающее преимущественно в молодом возрасте и в большинстве случаев приводящее к инвалидности пациента (Confraveux C, Aimard G, Devic M, с соавт., 1980). На сегодняшний день еще не разработан препарат, который способен полностью остановить развитие заболевания. Имеющиеся в распоряжении врачей препараты, изменяющие течение РС, (ПИТРС) могут снизить частоту и тяжесть обострений, а также замедлить темпы накопления неврологического дефицита, обладая при этом рядом побочных эффектов (PRISMS, 1998;; Jacobs LD, с соавт. 1996, Johnson KP, с соавт., 1995, Martinelli R с соавт, 2005).

Препараты для лечения РС, зарегистрированные в России на сегодняшний день, предназначены для постоянного парентерального приема. Парентеральный путь введения (подкожно или внутримышечно), частые инъекции (от еженедельных до ежедневных) и отсутствие быстрого ощутимого эффекта могут составлять определенные трудности для больного как с точки зрения соблюдения схемы лечения, так и с точки зрения поддержания в себе уверенности в том, что именно принимаемый препарат является наилучшим возможным методом лечения. В докладе ВОЗ 2003 года приверженность терапии определена как степень, в которой поведение человека (прием препарата, соблюдение диеты и/или изменение стиля жизни) соответствует рекомендациям медицинского специалиста. (WHO 2003).

Проблема недостаточной приверженности больных лечению актуальна при всех хронических заболеваниях, требующих длительной непрерывной терапии. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом (Haynes R.B., 2001; WHO 2003). Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение (WHO, 2003).

В Москве все пациенты с диагнозом РС состоят на учете в Московском Городском Центре рассеянного склероза (МГЦРС), где могут при наличии показаний бесплатно получать один из препаратов для патогенетического лечения РСНа сегодняшний день более 1000 больных получают ПИТРС в МГЦРС. Некоторые пациенты, получающие терапию ПИТРС, прерывают лечение по медицинским показаниям или по собственному желанию. Среди 45 пациентов, отказавшихся от лечения ПИТРС в МГЦРС за 2008 год, 23 пациента сделали это по собственному желанию, то есть в отсутствие медицинских показаний к отмене препарата. Как показал мировой опыт (Clerico M, 2007; Cox D, 2006) и 5-летний опыт МГЦРС лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (А.Н.Бойко, и др., 2007), отмена препарата в отсутствие медицинских показаний приводит к значительному ухудшению состояния и прогноза пациентов в сравнении с теми, кто продолжает лечение. Надо отметить, что невысокая эффективность ПИТРС в ряде слечаев связана с невыполнением больными РС правил введения препарата, пропусками инъекций, что напрямую собусловлено низкой приверженностью к лечению.

Цель работы: изучить факторы, влияющие на низкую приверженность лечению ПИТРС среди больных РС.

Задачи исследования:

  1. Описать факторы, оказывающие влияние на приверженность длительному лечению препаратами, изменяющими течение РС.
  2. Выявить независимые факторы риска низкой приверженности лечению ПИТРС.
  3. Определить модифицируемые факторы риска низкой приверженности лечению и выбрать оптимальные способы их выявления в рутинной клинической практике.
  4. Изучить ценность шкалы уверенности в себе (MSSE) и ее подшкал в качестве предикторов низкой приверженности лечению ПИТРС.
  5. Разработать метод скрининга для выявления факторов низкой приверженности лечению ПИТРС для использования в амбулаторной практике.

Научная новизна

  1. Впервые проведена систематизированная комплексная оценка приверженности лечению препаратами, изменяющими течение РС.
  2. Разработан оригинальный вопросник для выявления различных факторов риска низкой приверженности лечению.
  3. Показана роль тревожных расстройств в формировании низкой приверженности лечению ПИТРС.
  4. Впервые в России выявлены социально-демографические факторы низкой приверженности терапии ПИТРС.
  5. Впервые в России изучена роль уверенности в себе при рассеянном склерозе, оцениваемая по шкале MSSE.

Практическая значимость

Результаты исследования предложены для практической деятельности врачей-неврологов с целью раннего выявления факторов риска низкой приверженности длительной терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, своевременной их коррекции с целью повышения эффективности проводимой терапии и улучшения исхода для пациентов. Внедрение предлагаемой системы скрининга и своевременная коррекция выявленных факторов риска может повысить рациональность использования средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов из группы ПИТРС.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений №12 и №13 ГКБ №1 им. Н.И Пирогова, неврологического отделения ГКБ №11, а также Московского городского центра рассеянного склероза.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, 3 приложений. Список литературы включает 131 источник: 22 отечественных и 109 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

  1. Существует ряд независимых факторов риска низкой приверженности длительному лечению препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (возраст от 18 до 22 лет, а также 35 и 49 лет, отсутствие поддерживающего в лечении родственника, первые месяцы от начала терапии, указание на отказ отмену препаратов, изменяющих течение РС, в анамнезе). Так как эти факторы не поддаются коррекции, то пациентам, имеющим вышеуказанные факторы риска, целесообразно уделить особое внимание со стороны медицинских работников.
  2. Кроме того, существуют факторы низкой приверженности, негативного влияния которых на приверженность лечению ПИТРС можно избежать при своевременном их выявлении и коррекции. Целесообразно рекомендовать максимально индивидуальный подход к пациенту, своевременное выявление аффективных расстройств, социальную реабилитацию пациентов.
  3. В проведенном исследовании не получено статистически значимых данных, свидетельствующих о решающем значении низкого общего балла по шкале уверенности в себе (MSSE) или низкого балла по подшкале контроля шкалы MSSE для прогноза приверженности лечению ПИТРС.
  4. Разработанный в ходе проведенного исследования оригинальный вопросник может быть использован для периодического скрининга пациентов, получающих ПИТРС, на наличие факторов риска низкой приверженности лечению, а также факторов, которые не оказывают непосредственного влияния на отказ пациента от лечения, но могут своевременно и с минимальными затратами сил и времени пациента выявить факторы, снижающие качество жизни и ухудшающие прогноз основного заболевания.
  5. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS – подходящий способ скрининга пациентов с РС, получающих или рассматриваемых как кандидаты на получение ПИТРС, в отношении депрессии и тревоги как факторов, влияющих как на качество жизни, так и на приверженность лечению ПИТРС. Данная шкала может быть рекомендована к использованию в амбулаторных учреждениях и стационарах, специализирующихся на лечении больных РС.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристики пациентов

В исследовании приняли участие 153 пациента. Средний возраст всех пациентов, принявших участие в исследовании, составил 38,78 ± 10,75 лет, 31% мужчин, 69% женщин. 21% пациентов холосты/не замужем, 57% - в браке (первом или повторном), 22% в разводе. 33% пациентов не имеют законченного высшего образования, 64% имеют как минимум одно высшее образование. Только 53% пациентов работают/учатся очно или на дому, 28% не работают из-за РС, 10% не работают по другим причинам. Пациенты в 60% случаев получали Копаксон, 29% - Бетаферон, 8% - Ребиф, 3% - Авонекс. Средняя длительность заболевания (которая вычислялась как время от момента начала первых симптомов, а не время установления диагноза) составила 11,1±7,53 лет (от 1,1 до 36,5 лет), а средняя длительность лечения составила 41,3±39,6 месяцев (от 0 до 229,7 мес.).

Критериями для включения пациентов в исследование были следующие:

1) Диагноз достоверного РС по критериям Макдональда;

2) Возраст от 18 до 70 лет;

3) Прием копаксона, бетаферона, ребифа или авонекса на момент включения в исследование или назначение одного из вышеуказанных препаратов или отказ от приема ПИТРС в течение 2008 года по собственному желанию;

4) Согласие пациента на участие в исследование.

Методы исследования

  1. Комплексная оценка неврологического статуса больных РС с балльной оценкой выраженности неврологического дефицита по шкале EDSS (расширенная шкала инвалидизации)
  2. Оригинальный вопросник по социально-демографическим факторам
  3. Шкала уверенности в себе при РС Carolyn Schwarz (MSSE)
  4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS
  5. Шкала функциональных способностей при РС (PS-MS)

153 пациента были разделены на 2 группы в зависимости от того, отказались ли они от лечения одним из ПИТРС по собственному желанию. В группу 1 «Продолжающие» были включены 125 пациентов, в группу 2 «Отказавшиеся» - 28 пациентов.

Таблица 1

Характеристики пациентов по группам

Продолжающие
n=125

Отказавшиеся
n=28

р

Доля женщин, n (%)

88 (70,4)

18 (64,3)

0,51

Средний возраст, лет ± SD

39,48 ± 10,6

35,64 ± 11,0

0,09

Медиана и (средняя) длительность РС, лет

9,8 (11,15)

9,1 (10,8)

0,60

Медиана и (средняя) длительность лечения, мес.

28,6 (43,6)

3,25 (20,9)

0,01*

Доля больных с РРС, n (%)

101 (80,8)

20 (71,4)

0,31

EDSS 3,0, n (%)

56 (44,8)

6 (21,4)

0,04*

EDSS 3,0 – 6,0, n (%)

52 (41,6)

8 (28,5)

0,30

EDSS > 6,0, n (%)

12 (9,6)

5 (17,8)

0,18

* различия между группами статистически значимы (р<0,05)

Таблица 2

Распределение больных РС в зависимости от получаемой терапии (указаны только статистически значимые различия)

Продолжающие

Отказавшиеся

P

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»