WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

Таким образом, метод двунаправленной аппланации позволяет получить наиболее полную информацию об уровне офтальмотонуса у больных с постувеальной глаукомой при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы и сохранением ее прозрачности, а КГ и ВГДрк являются наиболее информативными показателями и служат одним из критериев декомпенсации глаукомного процесса при ПУГ.

Заключение. Алгоритм диагностики.

Для ранней диагностики ПУГ у детей, помимо традиционных методик, необходимо оценивать наличие ОН. Диагностика ОН в детском возрасте при увеитах основывается на комплексном функциональном и инструментальном обследовании пациентов. При вялотекущем увеите с нестабильным ВГД, увеличением ПЗО по сравнению с парным глазом или ВГД>25 мм рт. ст. необходим анализ функциональных показателей и их динамическая оценка.

Наличие скотом или увеличение их площади в центральной области, расширение слепого пятна, увеличение ВСМР на красные стимулы и ахроматические стимулы светлее фона, наличие суперЭРГ свидетельствуют о преобладающем влиянии воспалительного процесса на развитие ОН. Для предотвращения снижения зрительных функций в этих случаях необходима коррекция противовоспалительной терапии.

Появление единичных кластерных дефектов в аркуатных зонах, увеличение размеров слепого пятна, а также увеличение ВСМР на зеленые стимулы темнее фона и ахроматические стимулы темнее фона низкой контрастности, снижение корнеального гистерезиса свидетельствует о ранних признаках глаукомного процесса. Наличие соответствующего симптомокомплекса свидетельствует наличии нетолерантного ВГД и развитии глаукомной ОН. При этом необходимо назначение гипотензивной терапии.

Повышение ВГД выше 25 мм рт. ст., присутствие более 5 скотом в аркуатных зонах, увеличение ВСМР на стимулы зеленого цвета светлее фона и ахроматические стимулы темнее и светлее фона, снижение амплитуды и увеличение латентности МЭРГ на красный и зеленый стимулы, снижение корнеального гистерезиса ниже 3 мм рт. ст. и наличие структурных изменений диска зрительного нерва по данным HRT свидетельствуют о грубых структурных и функциональных изменениях глаукомного характера. Наличие некомпенсации глаукомного процесса является показанием к коррекции гипотензивной терапии или применению хирургических вмешательств. Что необходимо для профилактики прогрессирования глаукомной ОН и необратимого снижения зрения.

Повышение ВГД на фоне протяженных гониосинехий (более 180), иридороговичных сращений, осложненных катаракт с элементами зрачкового блока служит показанием к ранним хирургическим вмешательствам.

Обнаруженная по данным функциональных и морфометрических обследований ОН воспалительного характера на фоне нестабильного глаукомного процесса является показанием к продолжению активной противовоспалительной и гипотензивной терапии, объем которой определяется индивидуально в соответствии с преобладанием воспалительных или глаукомных изменений.

Независимо от причин развития ОН необходимо включение в схему лечения нейропротекторных препаратов.

Полученные в ходе исследования данные позволили разработать алгоритм диагностики и динамического наблюдения пациентов с ПУГ и подозрением на нее. Данный алгоритм с тщательным анализом всех параметров повышает эффективность раннего выявления ОН при увеитах и позволяет принять правильное решение о тактике лечения пациента, избежать необратимого снижения зрения, улучшить функциональный прогноз заболевания.

Алгоритм диагностики постувеальной глаукомы у детей.

ВЫВОДЫ

  1. ПУГ – полиморфное заболевание, встречающееся у детей в 15% в структуре вторичных осложнений эндогенных увеитов. Глаукома на фоне увеита характеризуется разными сроками манифестации, связанными с функциональными и структурными изменениями дренажного аппарата глаза, склонностью детских глаз к растяжению, изменению биомеханических параметров роговицы, этиологическими и возрастными особенностями. Наличие функциональных и морфологических изменений глаз при увеите затрудняет диагностику глаукомы и ОН, как основного фактора снижения зрения при прогрессировании глаукомного процесса.
  2. Оптическая нейропатия – симптомокомплекс, проявляющийся нарушениями цветовой, контрастной и светочувствительности, а также структурными изменениями зрительного нерва, которые при ПУГ носят комбинированный характер. ОН связана как с прогрессированием глаукомного процесса, так и с текущим или рецидивирующим воспалением.
  3. Общими периметрическими признаками оптической нейропатии при вторичной глаукоме и увеитах являются снижение световой чувствительности сетчатки и наличие относительных парацентральных скотом. Однако, увеличение слепого пятна и формирование аркуатных скотом чаще возникают при глаукомном процессе. Центральная скотома возникает более чем у половины больных с воспалительным процессом, что связано с выраженностью макулярного отека, наличием эпиретинальных мембран в центральной зоне сетчатки и витреоретинальной тракцией.
  4. Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки позволяет выявить ранние признаки ОН и провести дифференциальную диагностику ее генеза. При преимущественном влиянии воспалительного процесса на развитие нейроретинальных изменений наблюдается поражение on-световых каналов и красных колбочек. Глаукомный процесс ведет к нарушению и световых и темновых каналов сетчатки, однако, более раннее и выраженное поражение имеют off-темновые каналы и поражение зеленых колбочек.
  5. Исследование морфометрических параметров ДЗН является необходимым методом объективного контроля за динамикой ОН при ПУГ. При глаукоме наблюдается увеличение отношения площади экскавации к площади диска, а также уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон зрительного нерва. У больных с увеитами часто регистрируются нормальные структурные показатели зрительного нерва, а топографические соотношения экскавации и нейроретинального пояска меняются в сторону уменьшения ее площади и объема более, чем у половины пациентов. При этом, патологические изменения структуры зрительного нерва, возникающие при обострении увеита, частично нивелируются в стадию ремиссии, а стойкое повышение ВГД вызывает необратимые изменения томографических параметров зрительного нерва. Однократные и недлительные повышения ВГД вызывают обратимые изменения морфометрических показателей.
  6. Метод двунаправленной аппланации позволяет получить наиболее полную информацию об уровне ВГД у больных с постувеальной глаукомой при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы. ВГДГ, ВГДрк и КГ являются информативными показателями офтальмотонуса и могут служить критериями декомпенсации глаукомного процесса при ПУГ.
  7. Необходим дифференцированный подход к применению различных методов исследования при ПУГ и подозрении на нее. Исследование центрального поля зрения, а также цветовой и контрастной чувствительности сетчатки целесообразно использовать в ранней диагностике ОН как при увеитах, так и при ПУГ для определения глубины поражения и распространенности патологического процесса. Анализ данных общей и макулярной ЭРГ, ретинальной томографии зрительного нерва и биомеханических свойств роговицы необходим для оценки прогрессирования постувеальной глаукомы и определения тактики лечения.

Практические рекомендации

  1. С целью ранней диагностики и определения показаний для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения при постувеальной глаукоме у детей рекомендуется использовать комплекс обследования, включающий исследование данных периметрии, топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, электрофизиологические показатели, морфометрические параметры диска зрительного нерва, а также биомеханические свойства роговицы.
  2. Патологические симптомы, выявленные при психофизических исследованиях, опережают структурные морфометрические изменения зрительного нерва. О степени прогрессирования глаукомной оптической нейропатии следует судить в первую очередь по данным контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и результатам пороговой статической периметрии.
  3. У детей с ПУГ рекомендуется исследование биомеханических свойств роговицы, что позволяет выявить нарушение офтальмотонуса при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы с сохранением ее прозрачности и установить уровень толерантного ВГД при обследовании парного глаза без гидродинамических нарушений.
  4. Для оценки основных патогенетических причин прогрессирования ОН при ПУГ и гипертензии у детей и определения показаний для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения необходимо использование комплекса психофизических, электрофизиологических и морфометрических методов обследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Роль инструментальной диагностики в оценке глаукомного процесса при эндогенных увеитах у детей // Актуальные проблемы офтальмологии: сборник тезисов Всероссийской научной конференции молодых ученых. – Москва. – 2006. – С. 420 – 422. В соавторстве с Катаргиной Л.А., Денисовой Е.В., Акопян А.И.
  2. Функциональные показатели состояния органа зрения при постувеальной глаукоме и гипертензии у детей и подростков // Детская офтальмология: итоги и перспективы: сборник статей научно-практической конференции. – Москва. – 2006. – С. 306 – 310. В соавторстве с Денисовой Е.В., Катаргиной Л.А.
  3. Опыт применения ретинального лазерного томографа в диагностике вторичной постувеальной глаукомы и гипертензии // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб России 2006: сборник статей IV Международной конференции. – Москва. – 2006. – С. 144 – 148. В соавторстве с Катаргиной Л.А., Акопян А.И.
  4. Функциональная и топографическая диагностика оптической нейропатии у детей с постувеальной глаукомой и гипертензией // Актуальные вопросы нейроофтальмологии: материалы 9 научно-практической нейроофтальмологической конференции. – Москва. – 2007. – С. 35 – 39. В соавторстве с Катаргиной Л.А., Денисовой Е.В., Акопян А.И.
  5. Сравнительный анализ изменений морфометрической структуры диска зрительного нерва и функциональных показателей у больных с постувеальной глаукомой // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб России 2007: сборник тезисов V Международной конференции. – Москва. – 2007. – С. 228 – 232. В соавторстве с Катаргиной Л.А., Акопян А.И.
  6. Диагностика оптической нейропатии у детей с вторичной постувеальной глаукомой // I Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»): сборник тезисов. – Москва. – 2007. – С. 29 – 30. В соавторстве с Катаргиной Л.А., Семеновой Е.А., Ситниковой Д.Н.
  7. Оптическая нейропатия при постувеальной глаукоме // Вестник офтальмологии. – 2008. – Т. 124, № 6. – С. 22 – 25. В соавторстве с Катаргиной Л.А., Шамшиновой А.М., Мешковой Г.И.
  8. Биомеханические свойства роговицы при постувеальной глаукоме и увеитах // Российский общенациональный офтальмологический форум: сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. – Москва. – 2008 – С 548 – 550. В соавторстве с Катаргиной Л.А., Ереминой М.В.

Изобретения.

Получена приоритетная справка по заявке на патент № 2008105842 от 19.2.08г.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»