WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ГВОЗДЮК НАДЕЖДА АЛЕКСЕЕВНА

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА У

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПОСТУВЕАЛЬНОЙ

ГЛАУКОМОЙ

14.00.08 – глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Росмедтехнологий (директор – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Катаргина Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рябцева А.А.

доктор медицинских наук, профессор Степанов А.В.

Ведущая организация: ГУ НИИ Глазных болезней Российской Академии Медицинских Наук.

Защита состоится 11 ноября 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «____»________2008.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Постувеальная глаукома (ПУГ) является одним из наиболее тяжелых осложнений увеитов у детей. Ее отличает большой полиморфизм клинических проявлений и патогенетических механизмов повышения внутриглазного давления (ВГД). Часто нелеченая глаукома является непосредственной причиной резкого нарушения зрения при увеитах, а в тяжелых случаях приводит к функциональной гибели глаза и его грубым косметическим дефектам (Катаргина Л.А., 2003, 2004; Moorthy R.S., 1997; Kok H., Barton K., 2002; Nussenblatt R.B., 2003).

Частота развития и течение вторичной глаукомы во многом определяются клиническими особенностями и течением увеита, характером проводимой терапии, а патогенез повышения внутриглазного давления (ВГД) зачастую имеет комбинированный характер.

При увеитах у детей частота глаукомы составляет от 15 до 24% в различных возрастных и этиологических группах, а сроки ее манифестации широко варьируют: от развития гипертензии в период первой атаки воспаления до случаев поздней манифестации через 5-12 лет после перенесенного увеита, в период стойкой клинической ремиссии (Kuchtey R.W., Lowder C.Y., Smith S.D., 2005).

Одной из особенностей ПУГ являются существенные колебания ВГД в период обострения и ремиссии процесса. Причем в период обострения ВГД может временно снижаться за счет гипофункции цилиарного тела, а может, наоборот, резко повышаться, протекая по типу острой "трабекулярной блок-дисфункции" (Goldberg D.E., Freeman W.R., 2002).

В настоящее время общепринятыми критериями диагностики постувеальной глаукомы у детей являются увеличение тонометрических и изменение тонографических показателей, растяжение глазного яблока. Кроме того, при постановке диагноза используют визуальную оценку диска зрительного нерва, в меньшей степени – электрофизиологические и психофизические тесты (Шамшинова А.М., Петров А.С., Дворянчикова А.П. и соавт., 2000; Казарян А.А., 2005). В соответствии с современными представлениями о патогенезе глаукомного процесса, очевидно, что для ранней диагностики, мониторирования, определения эффективности медикаментозной терапии и показаний к хирургическому лечению необходима оценка наличия и прогрессирования оптической нейропатии (ОН).

В проблеме ПУГ у детей и взрослых существует целый ряд нерешенных вопросов. Отсутствуют четкие критерии постановки диагноза постувеальной глаукомы. Нестабильность ВГД и поздняя манифестация глаукомы приводят к неточности в определении давления, оказывающего отрицательное влияние на функции и структуры глаза. Предшествующая в ряде случаев гипотония не позволяют судить о том, какое давление следует считать нормализованным.

Отсутствие критериев толерантного ВГД в случаях существенных нарушений диаметра, кривизны и биомеханики роговицы делает необходимым поиск объективных показателей, определяющих наличие и развитие глаукомного поражения зрительного нерва при увеитах.

При ПУГ, в связи с комбинированным генезом нейропатии, имеются большие трудности в определении вклада воспаления и повышения ВГД в прогрессирование ОН и динамику зрительных функций.

Нормализация ВГД не всегда приводит к стабилизации зрительных функций. Основными причинами прогрессирования ОН при ПУГ являются хроническая ишемия зрительного нерва, обострение воспалительного процесса, прогрессирование дистрофических изменений в тканях заднего сегмента глаза.

На данный момент имеются лишь единичные сообщения о результатах исследования структурных изменений зрительного нерва и функциональных показателей при ПУГ, а полученные данные разноречивы и основаны на небольшом клиническом материале.

Множество нерешенных вопросов затрудняет раннюю диагностику ПУГ, определение показаний к медикаментозному (гипотензивному и/или противовоспалительному) и хирургическому лечению.

Цель исследования

Разработка критериев оценки глаукомного процесса у детей и подростков с постувеальной глаукомой, определение показаний к гипотензивному и противовоспалительному лечению.

Задачи исследования

1. Изучить структуру ПУГ у детей (этиология, клинико-патогенетические формы, сроки манифестации) по данным обращаемости в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

2. Изучить функциональные нарушения при увеитах с нормальными показателями ВГД и постувеальной глаукоме, используя данные периметрии, метод оценки топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, электрофизиологические исследования.

3. Исследовать морфометрические показатели диска зрительного нерва с использованием Гайдельбергской ретинальной томографии (HRT) для ранней диагностики и определения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

4. Провести анализ влияния биомеханических свойств роговицы у больных с увеитами и ПУГ на данные аппланационной тонометрии.

5. Изучить влияние воспалительного и глаукомного процессов на развитие оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей, выделить основные критерии оценки глаукомного процесса и на этой основе разработать дифференцированную тактику диагностики и прогнозирования ПУГ, определения показаний к гипотензивному и/или противовоспалительному лечению.

Научная новизна

  1. Впервые целенаправленно изучено влияние глаукомного и воспалительного процессов на развитие оптической нейропатии при ПУГ, на основании данных топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, макулярной электроретинографии и ретинальной томографии зрительного нерва выделены симптомы, позволяющие дифференцировать ОН воспалительного и глаукомного характера.
  2. Впервые установлены различия в топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки при ПУГ и увеитах: для ПУГ характерно поражение off-темновых каналов и зеленых колбочек, а для периферических увеитов с воспалительными изменениями макулярной области и диска зрительного нерва – поражение on-световых каналов и красных колбочек.
  3. Впервые определены морфологические признаки прогрессирования оптической нейропатии при ПУГ и особенности структурных изменений диска зрительного нерва при периферических увеитах.
  4. Впервые исследованы биомеханические свойства роговицы у больных с увеитами и постувеальной глаукомой. Определены признаки декомпенсации глаукомного процесса у больных с недостоверными данными аппланационной тонометрии: обратно пропорциональное снижение показателя корнеального гистерезиса (КГ) при увеличении роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк) и ВГД по Гольдману (ВГДГ).
  5. Разработаны и внесены коррективы в существующий диагностический алгоритм исследования больных с ПУГ с учетом возраста и характера глаукомного процесса.

Практическая значимость

  1. Изучена структура (этиология, патогенез, сроки манифестации) ПУГ в детском возрасте и выделены особенности глаукомы на фоне врожденных, раноприобретенных увеитов и воспалительных заболеваний глаз, манифестирующих в старшем возрасте, что позволяет проводить целенаправленную диагностику и мониторинг заболевания.
  2. Выявлены особенности функциональных нарушений при ПУГ, что позволяет улучшить диагностику воспалительных и глаукомных изменений сетчатки и зрительного нерва.
  3. Использование комплекса психофизических, электрофизиологических и морфометрических методов обследования позволило оценить основные патогенетические причины прогрессирования ОН при ПУГ и гипертензии у детей и определить показания для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения.
  4. Разработанный на основе новых и традиционных методов исследования алгоритм диагностики позволяет улучшить диагностику и выбор адекватной терапии, что способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты тяжелых исходов, ведущих к слепоте и слабовидению у детей с ПУГ.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Постувеальная глаукома у детей имеет ряд клинических и этиологических особенностей. Для детей с врожденными увеитами характерна ранняя манифестация глаукомы, раноприобретенные увеиты сопровождаются поздним развитием глаукомы. У детей в средней и старшей возрастных группах ПУГ чаще манифестирует в сроки от 2 до 4 лет после перенесенного увеита. Большая часть выявленных случаев ПУГ отнесена к различным видам закрытоугольной глаукомы. При оценке этиологических факторов у больных с ПУГ преобладало энтеровирусное поражение глаз и увеит, ассоциированный с юношеским ревматоидным артритом (ЮРА).
  2. Комплексное функциональное обследование (компьютерная периметрия, исследование цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, общая и макулярная электроретинография) позволяет выявить патологические симптомы ОН и является необходимым этапом как первичного обследования, так и оценки динамики и функционального прогноза заболевания.
  3. Выделены структурные и функциональные критерии диагностики и оценки прогрессирования ПУГ. К функциональным параметрам относятся: увеличение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) на стимулы темнее фона и зеленые стимулы при исследовании топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, наличие скотом в аркуатных зонах и расширение слепого пятна при исследовании центрального поля зрения. К структурным критериям относятся: уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон, увеличение отношения площади экскавации к площади диска при исследовании томографии диска зрительного нерва и изменение биомеханических свойств роговицы – уменьшение КГ.
  4. Исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки позволяет дифференцировать воспалительный и глаукомный характер поражения сетчатки и зрительного нерва. Прогрессирование глаукомного процесса ведет к нарушению и световых и темновых каналов сетчатки, однако, более выраженное поражение имеют off-темновые каналы и поражение зеленых колбочек. При периферических увеитах наблюдается преимущественное поражение световых каналов и красных колбочек в центральной зоне сетчатки.
  5. Использование ретинальной томографии позволяет выявить структурные изменения диска зрительного нерва при постувеальной глаукоме и увеитах. Достоверными признаками прогрессирования глаукомной нейропатии является уменьшение отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва и уменьшение площади поперечного сечения нейроретинального пояска. При преимущественном влиянии воспалительного процесса на снижение зрительных функций структурные изменения зрительного нерва или не выявляются, или имеется увеличение площади диска зрительного нерва, связанное с его воспалительным отеком.
  6. Разработан алгоритм обследования и мониторинга постувеальной глаукомы и гипертензии у детей. С учетом клинических особенностей определена тактика лечения и функциональный прогноз заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на отделенческих конференциях в отделении патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий в 2006, 2008 гг.; на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2006 г., на Международной научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы». Москва, 2006 г.; на 9ой научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва 2007 г.; на I Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»), Москва, 2007 г.; на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб России 2007», Москва, 2007 г.; на Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в центральной печати. Получена приоритетная справка по заявке на патент на изобретение (№ 2008105842 от 19.2.08).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 12 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 230 источников, в том числе, 61 отечественный и 169 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель – д.м.н., профессор Л.А. Катаргина) и детского консультатив­ного поликлинического отделения (руководитель – к.м.н. Т.В. Судовская) ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Электрофизиологические исследования проведены в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (руководитель – д.б.н., проф. М.В. Зуева), при консультативном участии профессора А.М. Шамшиновой, ретинальная томография зрительного нерва выполнена совместно с сотрудниками отдела глаукомы (руководитель – д.м.н. О.А. Киселева).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»