WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Шуаева Рукижат Гасановна

«СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АТЕНОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛА У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ»

14.00.06 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич

Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович

Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «27» апреля 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «21» февраля 2009г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пристальное внимание к проблеме мерцательной аритмии объясняется тем, что она является одной из наиболее часто встречающихся форм нарушений ритма сердца. По данным различных исследований распространенность мерцания предсердий составляет от 1,5 до 5% (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2005; Wolf PA, 1996). Это самый частый вид аритмии, требующий лечения. Проявление мерцательной аритмии в 5-7 раз увеличивает риск инсульта, тромбоэмболии легочной артерии. Существенно возрастает вероятность развития сердечной недостаточности (Бойцов С.А., 2001).

Урежение частоты желудочковых сокращений и коррекция гемодинамики являются основными задачами в лечении больных с хронической формой мерцания предсердий. В настоящее время в крупных контролируемых исследованиях (AFFIRM, RACE) показано, что стратегия сохранения нормальной ЧСС на фоне мерцания предсердий, по крайней мере, не уступает стратегии восстановления и сохранения синусового ритма. Более того, по такому параметру как качество жизни, стратегия контролирования ЧСС была более эффективной (Rienstra M., Van Veldhuisen D., Hagens V., 2005; Chung M., Shemanski L., Sherman D., et al., 2005).

Традиционными средствами для контроля частоты сердечных сокращений у больных с хроническим мерцанием предсердий являются дигоксин, блокаторы бета-адренергических рецепторов и антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем. Главным недостатком дигоксина является неадекватность контроля ЧСС при физической нагрузке и сложность в подборе индивидуальной дозы, появление эффектов гликозидной интоксикации при отсутствии адекватного урежения частоты желудочковых сокращений (Сыркин А.Л., Добровольский А.В.,2001; Семиголовский Н.Ю., 2006). Поэтому особое внимание привлекает оценка эффективности, переносимости и безопасности применения препаратов бета-блокаторов и антагонистов кальция для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с постоянной формой мерцания предсердий. Между тем, прямого сравнения эффективности и безопасности этих препаратов не проводилось. В единственном исследовании R. Farshi et al. (1999) сравнивались дигоксин, дилтиазем, атенолол, а так же, комбинации дигоксина с атенололом и дигоксина с дилтиаземом в фиксированных дозировках. В связи с этим, очень важным является изучение влияния различных препаратов на ЧСС при мерцании предсердий.

Цель исследования

Изучение сравнительной эффективности верапамила и атенолола у больных с постоянной формой мерцательной аритмии.

Задачи исследования:

1. Определить индивидуальную дозу верапамила, обеспечивающую контроль ЧЖС в состоянии покоя;

2. Определить индивидуальную дозу атенолола, обеспечивающую контроль ЧЖС в состоянии покоя;

3. Изучить эффективность верапамила в индивидуально подобранной дозе у больных с мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время повседневной активности в течение суток;

4. Изучить эффективность атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время повседневной активности в течение суток;

5. Сравнить эффективность и переносимость применения атенолола и верапамила у больных с мерцанием предсердий.

Научная новизна

Впервые проведено прямое сравнение эффективности и переносимости верапамила и атенолола в индивидуально подобранных дозах у больных с постоянной формой мерцания предсердий. Установлено, что верапамил в большей степени повышает толерантность к физическим нагрузкам, чем атенолол. Однако атенолол обеспечивает более надежный контроль ЧЖС при повседневной физической активности и физических нагрузках чем верапамил.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют обеспечить рациональный подход к выбору препарата для контроля ЧЖС у больных с постоянной формой мерцания предсердий.

Больным, желающим вести активный образ жизни, более целесообразно назначение верапамила, так как он обеспечивает более высокую толерантность к физическим нагрузкам.

Подбор индивидуальной дозы верапамила и атенолола у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий может проводиться в условиях поликлиники.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальный контроль ЧЖС в состоянии покоя у больных с постоянной формой мерцания предсердий может быть достигнут при использовании верапамила в суточной дозе 180+23мг/сут или атенолола в суточной дозе 95+13мг;

2. Как верапамил, так и атенолол в индивидуально подобранных дозах адекватно контролируют ЧЖС в течение суток у больных с постоянной формой мерцания предсердий;

3. Прием верапамила в индивидуальной дозе обеспечивает более высокую толерантность к физической нагрузке при ВЭМ и тесте шестиминутной ходьбы, нежели прием атенолола;

4. Использование атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с постоянной формой мерцания предсердий по данным ВЭМ и теста шестиминутной ходьбы обеспечивает лучший контроль ЧЖС в течение суток и при физической нагрузке, чем прием верапамила.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты исследования нашли свое практическое применение в работе терапевтических и кардиологических отделений ГУ «ЦК ДК НМХЦ им. Н.И. Пирогова», ГКБ №81 и МУЗ ХГП №2. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре общей терапии ГОУ ВПО ФУВ РГМУ.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников городской клинической больницы №81 г.Москвы ­­08 октября 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные научные работы, из них 2 в центральных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 86 работ отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

Исследованы 47 больных с документированным постоянным мерцанием предсердий продолжительностью более 3 мес, с ЧЖС в покое 80 уд\мин и выше, у которых терапия антиаритмическими препаратами, проводившаяся до включения, была неэффективной или вообще не назначалась. Из них 26 мужчин (55%) и 21 женщина (44%) в возрасте от 42 до 78 лет. Средний возраст больных 66,3+2,6 года (здесь и далее М+m). Длительность мерцания предсердий колебалась от 6 месяцев до 25 лет и в среднем составила 10,4+4,8 года. Частота сердечных сокращений колебалась от 98 до 150 уд\мин и в среднем составила 110+9,2 уд\мин. Органическое поражение сердца было выявлено у 45 больных: ИБС диагностирована у 16 больных, артериальная гипертония - у 38 больных, сочетание АГ и ИБС – у 9 больных. Признаки недостаточности кровообращения наблюдались у всех больных (из них ФК II по классификации NYHA у 20 больных, ФК I- у 25 больных). У двух больных признаков органического поражения сердца, сердечно-сосудистых заболеваний и экстракардиальной патологии не выявлено и мерцание предсердий у них счита.ли идиопатическим нарушением ритма сердца. Из исследования были исключены пациенты с признаками хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса по классификации NYHA, синдромом WPW, артериальной гипотонией менее 100 мм рт.ст. (САД), сахарным диабетом I типа, бронхиальной астмой и тиреотоксикозом. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с постоянной формой мерцания предсердий (n=47)

Показатель

Значение

Количество больных,

Пол (м/ж)

Возраст (г)

Длительность МА (г)

Средняя ЧЖС (уд/мин)

47

26/21

66,3+2,6

10,4+4,8

110+9,2

Ишемическая болезнь сердца

– в том числе ПИКС

Артериальная гипертензия

– II степени

– III степени

АГ + ИБС

Идиопатическое МП

ХСН ФК I (NYHA)

ХСН ФК II (NYHA)

16 (34,0%)

8 (17,0%)

38 (80,8%)

20 (42,5%)

10 (21,2%)

9 (19,1%)

2 (4,25%)

25 (53,1%)

20 (42,5%)

В момент включения в исследование все пациенты проходили следующее обследование: проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование, клинический осмотр, регистрации ЭКГ, тест шестиминутной ходьбы, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭХО-КГ, клинические анализы мочи и крови, определение биохимических показателей крови. При отсутствии противопоказаний проводились эргометрические исследования (тест с физической нагрузкой на велоэргометре). Исследования, выполненные до начала лечения, носили характер контрольной группы. На пятый день приема каждого из испытуемых препаратов проводили контрольные исследования.

ЭКГ исследование проводили по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях (Shiller, Switzerland).

Исследование функционального состояния сердца, его геометрических показателей проводили при помощи эхокардиографии на аппарате «Esaote» (Испания) в двухмерном и М-модальном режимах. При регистрации Эхо-КГ определялись стандартные показатели: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) методом Simpson, конечные исстолический (КСО) и диастолический объемы (КДО), размеры левого предсердия. Так, при этом КДО левого желудочка составил в среднем 130,5+5,3 мл, КСО – 68,9+4,2 мл, ФВ ЛЖ – 55,3+6,4% размер ЛП – 4,4+2,1 см.

Тест шестиминутной ходьбы проводился в больничном коридоре с точно измеренной длиной. После определения исходных параметров ЧСС и АД больной в максимально быстром, но комфортном для него темпе ходил по коридору, пытаясь преодолеть максимально большое расстояние. Больной самостоятельно выбирал темп ходьбы, который не вызывал у него одышки, утомляемости и стенокардии, останавливаясь при необходимости для отдыха. Время, затраченное на отдых, входило в общие 6 минут теста.

Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре «ESAOTE» (Испания) в специально оснащенном кабинете в вертикальном положении больного по методике непрерывно возрастающей нагрузки. Начальная мощность нагрузки составила 25 ВТ, на каждой последующей ступени продолжительностью 3 минуты она увеличивалась на 25 ВТ. Основной причиной прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧЖС по полу и возрасту.

Суточное мониторирование ЭКГ поводилось на аппарате «Shiller» (Швейцария) с непрерывной 24-часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC-совместимом компьютере, программа «МТ-100». Продолжительность записи в течение 24 часов. При записи ЭКГ применялись двухполюсные отведения. Были анализированы минимальная, максимальная и среднесуточная ЧЖС в дневное и ночное время, вариабельность сердечного ритма.

Статистическая обработка полученных результатов

Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерной программы Excel. В статистической обработке данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка (M ±m), для относительных величин – Р±m. Для сравнения средних использовался критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при значении p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты применения верапамила

Первым этапом исследования было назначение всем больным верапамила. В течение нескольких дней проводился подбор индивидуальной дозы препарата для достижения ЧЖС 60-80 уд\мин в покое, в последующем подобранную дозу препарата больной принимал в течение 5 дней.

Начальная доза препарата составляла 120 мг в сутки (40 мг х 3 раза в сутки). Для достижения целевой ЧЖС в мин средняя доза верапамила составила 180+ 23мг. 28 больных принимали 240 мг в сутки, 17 больных – 120 мг и 2 больных - 360 мг в день.

После достижения контроля ЧЖС в покое всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ, тест шестиминутной ходьбы, ВЭМ.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»