WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Все 107 пациентов после операции получали традиционное медикаментозное лечение: в инстилляциях и инъекциях – антибактериальные, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, стимуляторы регенерации и заменители слёзной жидкости. При развитии реакции отторжения трансплантата в ранние сроки (10-28 сутки) в стационаре назначали «пульс-терапию» (внутривенное введение метипреда). Схема стероидной иммуносупрессивной терапии представлена в табл.2.

Таблица 2. Схема стероидной терапии после пересадки роговицы

у пациентов кератопластики высокого риска.

Препарат

Путь введения

инстилляции

парабульбарные

инъекции

внутривенные

инъекции

Метипред

ампулы по 250 мг (при реакции отторжения трансплантата)

«Пульс-терапия»:

1000мг, 500 мг, 250 мг на 100,0 мл физ. р-ра через день №3

Дексаметазон

глазные капли,

ампулы по 4 мг

3-6 раз в день в течение 6-12 мес.

2 мг ежедневно №7-10 первые дни после

операции

8 мг ежедневно №4 первые дни после операции

Пренацид

глазные капли

3 раза в день в

течение 6-12 мес.

Дипроспан

ампулы по 7 мг

5 мг 1 раз в 10-14 дней № 3-6 (первая инъекция в день выписки, повторный курс при васкуляризации

трансплантата)

Все наблюдавшиеся нами пациенты были разделены на две терапевтические группы.

В I-ой группе (62 человека) иммуносупрессивная терапия проводилась с помощью только кортикостероидных препаратов (дексаметазон, пренацид, дипроспан, метипред).

Во II-ой группе (45 человек), на фоне традиционного лечения назначали пероральный прием селективного иммуносупрессора – ЦсА- Гексал с первого дня после операции в дозировке 3,0 мг/кг в сутки – 1,5 месяца, с последующим уменьшением дозировки каждые 2 недели на 50 мг. В процессе исследовательской работы в схему вносили индивидуальные изменения в зависимости от данных клинико-иммунологического мониторинга.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, общему состоянию организма, характеру и тяжести глазной патологии, объему хирургического вмешательства.

Клиническую оценку эффективности лечения проводили по следующим критериям: степень воспалительной реакции (отсутствует, умеренная, выраженная), характер течения п/о периода (наличие или отсутствие осложнений), острота зрения и состояние роговичного трансплантата при выписке и в отдалённые сроки после операции. Благоприятным исходом кератопластики считали прозрачное и полупрозрачное приживление, неблагоприятным – помутнение и отторжение трансплантата. Сроки наблюдения пациентов составили от 1 до 2-х лет (99 больных; 92,5%).

Офтальмологическое обследование больных включало традиционные методы: визометрия с коррекцией (при отсутствии предметного зрения исследовалась светопроекция); тонометрия (в большинстве случаев измерение ВГД проводили пальпаторно); осмотр при боковом (фокальном) освещении; биомикроскопия (размер дефекта эпителия роговицы определялся флуоресциновой пробой); офтальмоскопия (по возможности); эхографические и электрофизиологические тесты.

Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологии и вирусологии института совместно с д.б.н., проф. О.С. Слеповой и к.м.н. С.Л. Илуридзе. Изучали:

– ответ на антигены роговицы в реакции торможения миграции лейкоцитов периферической крови (РТМЛ); при этом исходили из общепризнанной патогенетической роли клеточных аутоиммунных реакций в развитии реакции отторжения кератотрансплантата;

– содержание в сыворотке крови ФНО, ИФН, ИФН, ИЛ1, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ8, ИЛ10 (ИФА; тест-системы «Протеиновый контур», «Цитокин»); спектр изучавшихся цитокинов определялся несколькими известными положениями: индукторной ролью ИЛ2 и ИФН в развитии клеточных, в частности – аутоиммунных, противоинфекционных реакций и ключевым значением подавления продукции этих цитокинов в механизме действия ЦсА; вкладом в патогенез посттравматического процесса провоспалительных и хемотаксических цитокинов (ИЛ1, ФНО, ИЛ8), антагонистами которых являются ИЛ4, ИЛ10;

– учитывая возможность обострения хронических инфекций в условиях стресса и иммуносупрессивной терапии, определяли серологические маркеры хронической инфицированности (IgG–антитела к структурным антигенам) и активации (IgM–антитела и антитела к ранним неструктурным антигенам) вирусов группы герпеса (ВПГ I и II типа, ЦМВ); – (ИФА; «Вектор-Бест», «Биосервис»).

Определение концентрации ЦсА в крови проводили в динамике, до (Т0) и через 2 часа (Т2) после приема препарата: на 7-14 день от начала лечения и далее 1 раз в месяц; в те же сроки проводился биохимический анализ крови (креатинин, мочевина). Системное применение ЦсА сопровождали контролем за общим состоянием пациентов.

Статистическая обработка полученных данных проведена по программе «Биостатистика-1999»; использовали критерии х, Фишера, Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ результатов комплексного лечения с использованием

кортикостероидной терапии и ЦсА.

Сравнительная оценка состояния трансплантата в двух наблюдавшихся группах показала, что на момент выписки (14-21 сутки после операции) прозрачное состояние трансплантата у больных получавших ЦсА (II-ая группа), отмечали на 35,4% чаще, чем в I-ой, а отечное (мутное) – на 17,4% реже. В отличие от I-ой группы, где наблюдали 6 случаев (10,3%) отторжения трансплантата, во II-ой группе случаев классической реакции отторжения трансплантата отмечено не было (табл. 3).

Таблица 3. Состояние трансплантата в I-ой и II-ой группах при выписке.

Группы

Характер приживления

прозрачный

полупрозрачный

мутный

(отечный)

отторжение

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

I-ая (58*глаз)

26

44,8

13

22,3

13

24,0

6

10,3

II-ая (45 глаз)

36

80,2

6

13,2

3

6,6

__

__

* из 62 оперированных больных у 4-х пациентов с хирургическим анкилоблефароном

оценка состояния трансплантата была невозможна.

Отдалённые результаты приживления трансплантата удалось проследить у 54 из 62 больных I-ой и всех 45 больных II-ой группы. Сравнительный анализ показал, что прозрачное и полупрозрачное приживление в I-ой группе получено в 24 из 54 случаев (44,5%), во II-ой – в 29 из 45 (64,5%), мутное приживление – в 24 (44,5%), и 16 (35,5%) случаях соответственно (табл. 4).

Таблица 4. Характер приживления трансплантата I -ой и II-ой

групп в отдаленные сроки.

Группы

Характер приживления

прозрачный

полупрозрачный

мутный

отторжение

абс.

%

абс.

%

абс.

%

I-ая (54 глаза)

24

44,5

24

44,5

6

11,0

II-ая (45 глаз)

29

64,5

16

35,5

__

__

Таким образом, использование ЦсА позволило повысить эффект лечения при кератопластике высокого риска на 20% в сроки до 2-х лет после операции, уменьшить риск отторжения и гибели роговичного трансплантата.

Следует отметить, что помутнение трансплантата спустя 1 год и более после операции во II-ой группе развивалось без воспалительной реакции, болевого синдрома, преципитатов на эндотелии, то есть без симптомов классической реакции отторжения. Назначенная в этот период комплексная консервативная терапия с использованием кортикостероидов, антиоксидантов, кератопротекторов оказывала кратковременный положительный эффект, с последующим рецидивом явлений эндотелиально-эпителиальной дистрофии.

В целом полученные результаты показали, что длительная иммуносупрессия с использованием ЦсА снижала риск, но не исключала вероятность мутного приживления трансплантата, особенно – в отдалённые сроки.

Изучение причин недостаточной эффективности комплексной терапии с применением кортикостероидов и ЦсА потребовало более тщательного клинического анализа характера течения п/о периода и его исхода. При максимальном сроке наблюдения – 2 года, все пациенты II -ой группы были ретроспективно разделены на три подгруппы.

В I-ую подгруппу (15 глаз, 34,0%) вошли пациенты с абсолютно благоприятным течением п/о периода. Ранний п/о период (1-14 сутки) характеризовался отсутствием или умеренной и кратковременной воспалительной реакцией, быстрым исчезновением реактивного отека трансплантата, отсутствием васкуляризации и сохранением прозрачности трансплантата в течение всего срока наблюдения.

Длительность приема ЦсА колебалась от 4 месяцев при предоперационной васкуляризации роговицы в 1-ом секторе, до 7 месяцев при васкуляризации в 4-х секторах, 3 пациента самостоятельно прекратили прием спустя 2-2,5 месяца после начала лечения, без негативных клинических последствий для трансплантата. Однако, следует отметить, что в 5 случаях спустя 2-3 месяца, как правило после снижения дозировки ЦсА, было отмечено расширение сосудов вокруг трансплантата и прорастание мелких единичных сосудов в трансплантат. Купировали васкуляризацию путем увеличения дозы препарата или продлением сроков максимальной дозировки с усилением стероидной терапии (повторный курс дипроспана № 2-3).

Таким образом, характерным для I-ой подгруппы было ареактивное и благоприятное течение п/о периода, сохранение прозрачности трансплантата, отсутствие каких-либо осложнений в течение всего срока наблюдения, в условиях коррекции схемы приёма ЦсА.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»