WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

БАЛАЯН

Тамара Генриховна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ИММУНОСУПРЕССИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ КЕРАТОПЛАСТИКЕ ВЫСОКОГО РИСКА

14.00.08. – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(директор института – Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук П.В. Макаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Каспаров

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Тарутта

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 14 октября 2008 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.042.01 при ФГУ

«МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « ____ » сентября 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хирургическая реабилитация пациентов с бельмами различной этиологии является одной из наиболее сложных проблем реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза. В последние десятилетия, благодаря совершенствованию микрохирургической техники, новым хирургическим методикам и фармакологическим препаратам пересадка роговицы стала рядовой операцией. Однако, на фоне значительных успехов в общей трансплантологии, отдаленные результаты пересадки роговицы остаются по прежнему неблагоприятными (Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., 1979; Федоров С.Н., Мороз З.И., 1996; Gore S.M., 1993; Vail A., Waldok A., Cook S., 2000).

Наиболее частой причиной неудачных исходов считается реакция отторжения кератотрансплантата, которая развивается в 5 - 70% случаев, в зависимости от этиологии бельма. (А.А. Khodаdoust, 1973; Гундорова Р.А., Малаев А.А., 1986; F.M. Polaсk 1997; J.C.Hill, 2002).

Общепризнано, что в развитии реакции отторжения кератотрансплантата ключевую роль играет иммунологический конфликт донора и реципиента. Важное значение имеют и пред- и послеоперационные (п/о) нарушения иммунитета. Среди пациентов, направляемых на кератопластику признаки вторичного иммунодефицита обнаруживаются более чем у 80% больных (M.Fine 1973; Илуридзе С.Л. 1983; Комах Ю.А., Мороз З.И., Борзенок С.А. 1997; Слепова О. С., Макаров П.В., Варданян И.Р., 2000).

Вероятность иммунологического конфликта после операции особенно велика при послеожоговых бельмах, обильно васкуляризированных бельмах, образующихся на фоне системных заболеваний и сопутствующих инфекций, а также в случаях повторной кератопластики. Исходя из этого в офтальмологии принято определение кератопластика высокого риска (Stark W.J.1980; Ficker L.A. 1989; Sundmacher R., Reinhard T., 1994; Hill J.C. 1996).

Известно, что решающую роль в достижении успеха при пересадке аллогенных органов и тканей (в том числе и роговицы) играют совместимость по генам HLA II класса (особенно DR), а также – HLA-B антигенам I класса, и обязательная иммуносупрессия (циклоспорин А – ЦсА, микофенолат-мофетил, такролимус FK-506, в сочетании с кортикостероидами). Полная совместимость по генам DR и В и применение после операции адекватной иммуносупрессивной терапии (оптимальным средством признан ЦсА) обеспечивает максимальную вероятность прозрачного приживления донорской роговицы. Однако, даже такой оптимальный подход не дает гарантии удачного исхода кератопластики, и кроме того, далеко не всегда возможен, в том числе по экономическим причинам. (Radda T., Ghad H. 1984; Кротова Е.В. 1994; Каспаров А.А., Аладинская И.В. 2002; Scheer S, Touzeau O. 2003).

Эти положения определяют актуальность прогнозирования риска отторжения трансплантата и разработки критериев для патогенетически обоснованного выбора п/о консервативной терапии, прежде всего – иммуносупрессивных средств.

Цель работы: разработка дифференцированной тактики иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести клинический анализ результатов пересадки роговицы у пациентов с высоким риском отторжения трансплантата, получавших в качестве основного иммуносупрессивного лечения стероидные препараты.

2. Провести клинический анализ результатов пересадки роговицы у пациентов с высоким риском отторжения трансплантата, получавших после операции в комплексе со стероидной терапией селективный иммуносупрессор ЦсА.

3. Изучить сдвиги в различных звеньях иммунитета (цитокины, аутоиммунитет, противовирусные антитела) до, и в различные сроки после кератопластики, на фоне лечения с помощью ЦсА.

4. Разработать клинико-иммунологические показания для применения иммуносупрессивной терапии и критерии контроля п/о лечения при кератопластике высокого риска.

5. Оценить эффективность дифференцированной тактики иммуносупрессивного лечения больных при кератопластике высокого риска.

Научная новизна. Научно обоснована дифференцированная тактика п/о иммуносупрессивной терапии у больных, перенесших кератопластику высокого риска. Впервые проведен многофакторный скрининг и сравнительный анализ клинических и иммунологических показателей в динамике послеоперационного наблюдения больных в условиях традиционной терапии (с использованием кортикостероидов) и комбинированного лечения – с применением кортикостероидов и ЦсА. Впервые, в условиях применения ЦсА при кератопластике высокого риска проведены параллельные исследования цитокинового статуса (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ8, ИЛ10, ФНО, ИФН, ИФН), клеточных аутоиммунных реакций на антигены роговицы (РТМЛ), серологических маркеров активации вирусов группы герпеса (ВПГ I и II типа, ЦМВ). На основе комплексной оценки нарушений в различных звеньях иммунитета выделены группы гипер-, умеренно- и гипореактивных больных. Доказана зависимость результатов лечения не только от тяжести клинического состояния, вида и объема хирургического вмешательства, схемы терапии, но и от особенностей иммунного реагирования больного. Впервые проведен целенаправленный клинико-иммунологический анализ случаев недостаточной эффективности иммуносупрессивной терапии с применением ЦсА при кератопластике высокого риска. Получены данные о том, что наиболее вероятной причиной неудачных исходов может быть иммунологическая «гипореактивность», особенно характерная для больных, оперированных по поводу послеожоговых бельм.

Практическая значимость работы. Разработана дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска с системой прогнозирования, определения показаний и противопоказаний к пероральному применению ЦсА. Определена необходимость строго индивидуального подбора эффективной схемы лечения ЦсА и коррекции ее в ходе клинико-иммунологического мониторинга.

Выработаны клинико-иммунологические критерии для назначения ЦсА, прогнозирования характера течения п/о периода при кератопластике высокого риска, выявления угрозы отторжения трансплантата.

Определены наиболее информативные иммунологические тесты контроля лечения с учётом периода обследования больного (срока после операции).

Использование разработанных подходов к тактике ведения больных позволило повысить эффективность лечения при кератопластике высокого риска на 20% в сроки до 2-х лет после операции, уменьшить риск отторжения и гибели роговичного трансплантата и оптимизировать функциональные результаты.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Разработана дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения с системой прогнозирования, определения показаний к пероральному применению ЦсА, которая позволяет повысить эффективность лечения при кератопластике высокого риска на 20% в сроки до 2-х лет после операции.

2. Собственные клинико-иммунологические критерии для назначения ЦсА, прогнозирования характера течения п/о периода и выявления угрозы отторжения трансплантата, с учётом периода обследования больного.

Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях “Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах” (Москва, 2006); “Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры” (Москва, 2007); “Офтальмоиммунология: итоги и перспективы”(Москва, 2007); на Всероссийской конференции “Ерошевские чтения” (Самара, 2007); на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 2 в центральной и 1 в иностранной печати).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописи; иллюстрирована 20 таблицами, 50 рисунками. Список литературы включает 209 источников, из них 75 отечественных и 134 иностранных. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных клинических и иммунологических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца (рук. отдела д.м.н., проф. Р.А. Гундорова). В период с 2002 по 2007г. под нашим наблюдением находилось 107 пациентов (107 глаз, случаев) с бельмами роговицы III-V категории, поступившие в отдел для плановой кератопластики. Возраст пациентов колебался от 21 до 70 лет, преобладали мужчины (73 человек; 68,2%). Большую часть составили пациенты с послеожоговыми бельмами (73 случая, 68,0%). Васкуляризированные бельма, сформировавшиеся вследствие воспалительных процессов роговицы имели место в 17 случаях (16,0%). Отдельную группу составили 17 больных (16,0%), которые перенесли одну и более сквозных пересадок роговицы по поводу вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии вследствие экстракции катаракты (10 случаев; 9,3%) и механических травм роговицы (7 случаев; 5,6%).

Таким образом, все наблюдавшиеся пациенты по тяжести состояния глаза были отнесены к категории кератопластика высокого риска. У 66 больных с бельмами V категории (61,6% случаев) функциональный прогноз лечения был неблагоприятным, т.е., пациенты отличались особой тяжестью предоперационного состояния глаза, у 29 больных (27,0%) предполагаемая кератопластика являлась повторной (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по этиологии и категории бельма.

Этиология бельма

Категория бельма

Кол-во больных

абс.

%

Ожоговая травма роговицы

IV

V

Из них повторная КПЛ

14

59

23

13,0

55,0

31,0

Всего

73 68,0

Воспаление роговицы

(кератиты различной этиологии)

IV

V

Из них повторная КПЛ

10

7

6

9,5 6,5

35,2

Всего

17 16,0

Оперированная эндотелиально-эпителиальная дистрофия

(мутный сквозной трансплантат)

III

17

16,0

ВСЕГО

107

100

В целом, при поступлении острота зрения пораженного глаза в 69 случаев, (64,5%) не превышала 0.01. Внутриглазное давление в большинстве случаев было в пределах нормы (пальпаторно).

В зависимости от показаний и цели операции проводили послойную (52 глаза; 48,5%) или сквозную (55 глаз; 51,5%) кератопластику. Использовали традиционную хирургическую технику. Операцию завершали наложением мягкой контактной линзы (МКЛ). Сквозная пересадка роговицы в 35 из 55 случаев (63,6%) сочеталась с реконструкцией передней камеры (иссечение передних синехий, удаление ретрокорнеальной мембраны, пластика радужки), экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ (12 глаз; 22,0%) или без ИОЛ (8 глаз; 14,5%), удалением дислоцированной ИОЛ (6 глаз; 11,0%), передней витрэктомией (6 глаз; 11,0%).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»