WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Анализируя топографо-анатомические особенности расположения ВГН относительно ТПБ на участке от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до места вхождения в гортань, можно определить зону его возможного расположения, имеющую форму прямоугольного треугольника, катетами которого являются ТПБ и нижний край перстневидного хряща, а гипотенузой – ВГН. При этом величина угла между гипотенузой (ВГН) и одним из катетов (ТПБ) определяется размахом колебаний значений угла, а его вершина находится на
2 см ниже перстневидного хряща.

Кроме того, установлено, что после удаления боковой доли щитовидной железы вариант топографии ВГН по отношению к ТПБ поменялся в 66% случаев справа и в 48% слева. В ряде случаев при расположении ВГН параллельно и под углом к ТПБ, после удаления боковой доли щитовидной железы нерв оказался непосредственно в ТПБ. Очевидно, при выведении боковой доли щитовидной железы в рану ВГН как бы смещается из ТПБ латерально и кпереди, ложась на боковую поверхность трахеи.

При интраоперационном изучении синтопии ВГН и НЩА установлено, что нерв не пересекался с артерией чаще слева – в 11 наблюдениях (31%), чем справа – только у 3 (10%) больных. Выяснилось, что в случае пересечения ВГН с НЩА варианты расположения нерва по отношению к артерии (впереди, позади или между ее ветвями) встречаются статистически с одинаковой частотой как справа, так и слева. Справа ВГН находился впереди НЩА в 12% случаев, а между ее ветвями – в 21%, слева же оба варианта встречались одинаково часто – в 23% наблюдений. Расположение ВГН позади НЩА было обнаружено у 54% пациентов справа и у 67% больных слева.

Расстояние от точки пересечения ВГН с НЩА до нижнего полюса боковой доли щитовидной железы составило справа 2,10±0,20 см (0 – 3,63 см), слева – 1,35±0,20 см (0 – 2,90 см), а удаление точки перекреста от нижнего края перстневидного хряща, соответственно, – 1,15±0,10 см (0,21 – 3,30 см) и
1,40±0,20 см (0,33 – 3,67 см).

Преимущественное расположение правого ВГН под углом к ТПБ, более близкое расположение его пересечения с НЩА к нижнему краю перстневидного хряща, максимальное приближение точки перекреста ВГН с НЩА к удаляемой боковой доле щитовидной железы и зоне оперативных манипуляций – все это, очевидно, является дополнительными факторами риска интраоперационной травмы правого ВГН (по сравнению с левым) и возникновения последующего послеоперационного пареза гортани.

Это предположение нашло свое подтверждение и при комплексной оценке вероятности повреждения ВГН, проведенной с использованием статистической методики ранговой оценки на основе выявленных в ходе клинического исследования особенностей топографии ВГН. Действительно, риск интраоперационного повреждения ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до перстневидного хряща справа выше, чем слева.

Обобщая результаты топографо-анатомической и клинической частей исследования, можно констатировать, что удалось определить основные признаки, обусловливающие топографию ВГН как в условиях нормы, так и при патологии щитовидной железы.

На основании полученных данных выделены ориентиры, которые предпочтительно использовать для интраоперационной визуализации шейной части ВГН. Слева на любом отрезке основным ориентиром является ТПБ (рис. 2).

Справа же первоначально следует выбрать зону возможного расположения ВГН, определяемую на участке ниже щитовидной железы средним и максимальным значениями угла, а выше этого уровня, до нижнего края перстневидного хряща – аналогичными значениями угла. В пределах конечного отрезка ВГН необходимо также определять уровень, на котором нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи, а также использовать как ориентир нижний край перстневидного хряща, где ВГН переходит в конечную ветвь (нижний гортанный нерв), уходит под перстнещитовидную мышцу и становится визуально недоступным хирургу (рис. 3).

Указанные выше ориентиры и определение зоны возможного расположения ВГН могут, на наш взгляд, облегчить хирургам задачу интраоперационной визуализации нерва и, соответственно, снизить риск его повреждения.

Заключительный раздел исследования касался изучения типовых особенностей топографии ВГН.

Применение метода корреляционного анализа позволило 18 абсолютных антропометрических показателей шеи свести к 5 независимым, не имеющим между собой корреляционных связей (х1, х5, х12, х15, х17).

Далее, с помощью корреляционного и регрессионного анализа было определено, что на любом отрезке шейной части ВГН выявленные нами варианты его расположения по отношению к ТПБ не зависят от абсолютных антропометрических показателей шеи, определяющих ее типовые особенности.

Затем проводился множественный регрессионный анализ между пятью определенными нами независимыми антропометрическими параметрами шеи и морфометрическими показателями, имеющими наибольшее прикладное значение для прогнозирования топографии ВГН во время проведения оперативных вмешательств.

Полученные регрессионные зависимости имеют следующий вид:

y1 = 0,88 + 0,018х17;

y2 = 0,58 + 0,034х1;

y3 = 0,57 + 0,056х1;

y4 = 0,60 + 0,051х1;

y5 = 0,40 + 0,074х15;

y7 = 0,47 + 0,066х1 + 0,08х15 + 0,079х5;

y8 = 0,62 + 0,10х15;

y10 = 2,75х15;

y19 = 0,42х5.

Таким образом, измерение высоты шеи спереди (х1) позволяет рассчитать расстояние от левого ВГН до срединной линии шеи во фронтальной плоскости (y2), удаление правого ВГН от передней поверхности трахеи в сагиттальной проекции (на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы (y3) и на
2 см ниже (y4)). Зная переднезадний размер шеи на уровне тела подъязычной кости (х15), возможно в предоперационном периоде определить слева расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН (y5) и до ТПБ (y8) (в сагиттальной проекции на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы), величину угла (y10). Измерив окружность шеи на уровне тела подъязычной кости (х17), можно судить об удалении правого ВГН от срединной линии шеи во фронтальной проекции (y1), а расстояние от тела подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (х5) может позволить рассчитать справа удаление точки пересечения ВГН с НЩА от нижнего края перстневидного хряща (y19). Математически также вычисляется справа расстояние от передней поверхности трахеи до ТПБ в сагиттальной проекции (y7) (на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы).

Четко прослеживается следующая закономерность: все показатели, характеризующие положение левого ВГН относительно ТПБ определяются переднезадним размером шеи на уровне тела подъязычной кости, а правого – высотой шеи спереди, окружностью шеи и расстоянием от тела подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти.

Представленные результаты свидетельствуют, на наш взгляд, о возможности предоперационного прогнозирования топографии ВГН, что имеет несомненное практическое значение при оперативных вмешательствах на органах шеи.

Выводы

  1. Хирургическая анатомия ВГН крайне вариабельна и зависит от стороны шеи, ее антропометрических особенностей, характера патологического процесса щитовидной железы и манипуляций, производимых в ходе оперативного вмешательства. Определены следующие варианты топографии шейной части ВГН: нерв располагается непосредственно в ТПБ, вне и параллельно ей или отклоняется от ТПБ под определенным углом. При этом угол отклонения ниже боковой доли щитовидной железы открыт книзу и его вершиной служит место, где ВГН достигает ТПБ (угол ), а вот на протяжении боковой доли, до места вхождения дистального отрезка нерва в гортань, угол открыт кверху и его вершиной является место, где ВГН выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи (угол ).
  2. На основании ранговой оценки морфометрических показателей топографии ВГН достоверно установлена большая вероятность повреждения нерва на шее справа, чем слева, причем у лиц обоего пола. Это объясняется преимущественным расположением правого ВГН (по сравнению с левым) под углом к ТПБ, более близким уровнем его пересечения с НЩА к нижнему краю перстневидного хряща, максимальным приближением точки перекреста ВГН с НЩА к удаляемой доле щитовидной железы и зоне оперативных манипуляций.
  3. Основным ориентиром для визуализации ВГН слева является ТПБ. Справа первоначально следует ориентироваться на зону возможного расположения ВГН, определяемую ниже боковой доли щитовидной железы средним и максимальным значениями угла отклонения ВГН от ТПБ, открытого книзу (угла ), а выше данного уровня до нижнего края перстневидного хряща – аналогичными значениями угла отклонения ВГН от ТПБ, открытого кверху (угла ). Для визуализации дистального отрезка ВГН в качестве ориентира целесообразно использовать уровень, на котором нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи, а также нижний край перстневидного хряща.
  4. В предоперационном периоде методом математического моделирования на основе простых антропометрических показателей шеи возможно прогнозирование индивидуальной топографии ВГН, что, в свою очередь, может позволить снизить риск интраоперационного повреждения нерва.
Практические рекомендации
  1. В предоперационном периоде рекомендуется провести ряд антропометрических измерений в области шеи (высота шеи спереди, расстояние от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти, переднезадний размер шеи и ее окружность на уровне тела подъязычной кости) и методом математического моделирования провести прогнозирование возможной топографии ВГН индивидуально у каждого больного.
  2. При интраоперационной идентификации ВГН в области шеи следует помнить о вариантах его возможного расположения: непосредственно в ТПБ; на боковой поверхности трахеи – вне и параллельно ТПБ; под углом к ТПБ.
  3. Интраоперационную визуализацию ВГН рекомендуется выполнять до перевязки ветвей НЩА, при этом особую осторожность следует проявлять справа, так как вероятность травматизации ВГН с этой стороны выше, чем слева вследствие ряда причин, в том числе из-за большей вариабельности топографии правого нерва.
  4. В ходе оперативного вмешательства левый ВГН в области шеи следует первоначально искать в ТПБ. Справа (а также слева при отсутствии ВГН в ТПБ) необходимо использовать зону возможного расположения нерва. Ниже боковой доли щитовидной железы она определяется величиной угла отклонения ВГН от ТПБ, открытого книзу (33° справа и 15° слева), а выше этого уровня, до места впадения в гортань, имеет вид прямоугольного треугольника, катетами которого являются ТПБ и нижний край перстневидного хряща, а гипотенузой – ВГН, отклоняющийся от ТПБ под углом, открытым кверху, величина которого составляет в среднем 30°, а вершина находится на 2 см ниже перстневидного хряща.
  5. В качестве постоянных ориентиров при интраоперационной визуализации ВГН рекомендуется использовать ТПБ и нижний край перстневидного хряща. При этом следует учитывать, что интраоперационно, после выведения боковой доли щитовидной железы в рану, дистальный отрезок ВГН смещается латерально и кпереди, отклоняясь от ТПБ, и ложится на боковую поверхность трахеи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Баран А.М. Антропометрические особенности шеи / А.М. Баран,
    Н.М. Шмакова, А.В. Хлыстова // Студенческая медицинская наука 2004: материалы межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием. – Воронеж, 2004. – С. 302-304.
  2. Шмакова Н.М. К вопросу об изучении типовых особенностей шеи
    / Н.М. Шмакова, А.М. Баран, А.С. Субботин // Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии: материалы 12 Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием. – СПб., 2004. – С. 90-93.
  3. Шмакова Н.М. К вопросу о вариантной анатомии возвратного гортанного нерва / Н.М. Шмакова, Т.В. Мозжакова, В.В. Стекольников // Современное состояние и перспективы развития медицины: сборник научных статей. – Воронеж, 2006. – С. 178-180.
  4. Черных А.В. К вопросу об индивидуальной анатомической изменчивости топографии возвратного гортанного нерва / А.В. Черных,
    Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова. – СПб., 2006. – С. 126.
  5. Новые данные по типовой анатомии щитовидной железы
    / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.А. Котюх // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. – Волгоград, 2006. – № 2. – С. 32-33.
  6. Черных А.В. Вариантная анатомия щитовидной железы / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Морфология. – СПб.: «Эскулап», 2006. – Т. 129, №4. – С. 135–136.
  7. Вариантная анатомия и половые особенности возвратных гортанных нервов в прикладном аспекте / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников, А.Л. Попович, Т.В. Мозжакова, О.Н. Бужская // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 4 Всероссийской конференции. – СПб., 2007. – С. 75-78.
  8. К вопросу о вариантной анатомии возвратных гортанных нервов
    / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.А. Котюх // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): материалы дистанционной научно-практической конференции. – Пермь, 2007. – С. 199-202.
  9. Черных А.В. Новые данные по топографии возвратного гортанного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вопросы реконструктивной и пластической хирурги. – Томск, 2007. – № 3-4 (22-23). – С. 115-116.
  10. Черных А.В. Возможности визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / А.В. Черных,
    Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Научно-медицинский вестник Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. – Воронеж, 2007. – № 29, III квартал. – С. 73-77.
  11. Малеев Ю.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска его интраоперационного повреждения / Ю.В. Малеев,
    Н.М. Шмакова // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине». – Волгоград, 2007. – № 3. – С. 54-55.
  12. Черных А.В. Варианты взаимоотношения возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией при операциях на щитовидной железе
    / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок,
    Е.Д. Панов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине».
    Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»