WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Затем определялось удаление ВГН от срединной линии во фронтальной плоскости, а также расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН и ТПБ – в сагиттальной проекции. Все измерения данного этапа исследования проводились с обеих сторон на трех уровнях: у нижнего полюса боковой доли щитовидной железы, на 1 и 2 см ниже этого уровня.

Далее оценивалось отношение ВГН к ТПБ. При этом установлено, что положение ВГН относительно ТПБ наиболее полно характеризуют два показателя, впервые использованные в настоящем исследовании: расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и угол отклонения ВГН от ТПБ, который обозначен нами как угол (угол между указанными образованиями, открытый книзу). Его вершиной служит место пересечения нерва с ТПБ (рис. 3).

Следующий этап морфометрии касался изучения особенностей взаимоотношения ВГН с НЩА. Во фронтальной проекции определялось расстояние от места пересечения ВГН с артерией до нижнего полюса боковой доли щитовидной железы, срединной линии шеи и нижнего края перстневидного хряща. В сагиттальной проекции измерялось расстояние от точки перекреста ВГН с НЩА до боковой доли щитовидной железы по горизонтали и вертикали. Кроме того, определялся характер взаимоотношения ВГН с ветвями НЩА.

Результаты измерений заносились в специально разработанный протокол, препараты фотографировались.

Клиническая часть исследования проводилась на базе отделения патологии органов головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера. Она включала изучение синтопических взаимоотношений ВГН с окружающими его анатомическими образованиями на участке от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до нижнего края перстневидного хряща.

Всего было обследовано 50 больных, направленных в стационар для оперативного лечения по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы. Из них 46 – лица женского пола в возрасте от 12 до 78 лет (51,6±2,2 года) и 4 – мужского, в возрасте от 15 до 68 лет
(40,8±11,6 лет).

Перед операцией все больные подвергались наружному антропометрическому исследованию по схеме, описанной выше.

Операции проводились по экстрафасциальной методике (В.У. Савенок, 1984). В 21 случае (42%) выполнена левосторонняя гемитиреоидэктомия, в
15 (30%) – правосторонняя гемитиреоидэктомия, в 8 (16%) – тиреоидэктомия и в
6 (12%) – субтотальная резекция щитовидной железы. В ходе операции тщательно выделялся ВГН. В результате идентифицировано 29 нервов с правой стороны и
35 – с левой. Особенно внимательно изучалось взаимоотношение нерва с ветвями НЩА и его расположение относительно ТПБ и перстневидного хряща.

Измерялся переднезадний размер (толщина) ВГН как наиболее доступный хирургу при расположении нерва в ТПБ или на боковой поверхности трахеи и наиболее значимый в клинике.

Далее, после выведения боковой доли щитовидной железы в рану, оценивалось положение ВГН относительно ТПБ.

При расположении ВГН вне и параллельно ТПБ, на боковой поверхности трахеи, измерялось расстояние между указанными образованиями.

С учетом топографии ВГН в области оперативного вмешательства определялось значение угла (угол между ВГН и ТПБ, открытый кверху и вершиной которого является место, где нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи). Кроме того, измерялось расстояние от нижнего края перстневидного хряща до уровня вершины угла (рис. 3).

Затем, в ходе операции детально изучались особенности взаимоотношения ВГН с НЩА, определялось расстояние от точки пересечения данных анатомических образований до нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и нижнего края перстневидного хряща.

После удаления щитовидной железы, дополнительно оценивалось расположение ВГН относительно ТПБ.

Результаты предоперационного антропометрического обследования больных и интраоперационных измерений заносились в специальный протокол.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью определения критерия Стьюдента (t), Пирсона (2), сравнения парных частот признаков, парных сравнений Шеффе, многомерного критерия Уилкса, а также корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов. Различия значений показателей считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95% и более (p 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Морфометрическое и топографо-анатомическое исследование было направлено на изучение анатомических особенностей ВГН на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже в связи с тем, что знание топографии ВГН на данном участке важно при проведении оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний органов головы и шеи, сопровождающихся лимфодиссекцией с иссечением пре- и паратрахеальной клетчатки.

Было определено, что на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы толщина (переднезадний размер) и ширина (поперечный размер) ВГН не зависят от пола и стороны шеи и составляют 0,22±0,01 см и
0,16±0,01 см соответственно.

При изучении формы ВГН (на поперечном сечении) она расценивалась как цилиндрическая, если показатели ширины и толщины ВГН различались не более чем на 0,03 см, в случае же большего преобладания значения толщины, нерв считался уплощенным. Последняя форма, на наш взгляд, более благоприятна для визуализации ВГН, так как именно переднезадний размер доступен хирургу при обнаружении нерва на боковой поверхности трахеи или в ТПБ. У мужчин ВГН справа (в 79% наблюдений) и слева (в 75% случаев) чаще имел уплощенную форму, а у женщин – только слева (в 70% наблюдений), справа же цилиндрическая и уплощенная формы нерва встречались одинаково часто.

В зависимости от различного сочетания значений изучаемых топографо-анатомических показателей, характеризующих расположение ВГН по отношению к ТПБ ниже боковой доли щитовидной железы, выделены 3 варианта топографии нерва:

Вариант 1: нерв находится непосредственно в ТПБ. При этом угол и расстояние между ВГН и ТПБ равны нулю;

Вариант 2: нерв лежит на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ. При этом угол равен 0, а расстояние между ВГН и ТПБ имеет положительное числовое значение, составляющее у мужчин справа 0,66±0,06 см (0,30 – 1,30 см), слева – 0,43±0,03 см (0,20 – 1,00 см), а у женщин, соответственно, – 0,76±0,09 см (0,20 – 1,10 см) и 0,29±0,04 см (0,20 – 0,65 см). Достоверно определено, что у лиц обоего пола удаление ВГН от трахеопищеводной борозды справа больше, чем слева, что может затруднить интраоперационную визуализацию ВГН при использовании ТПБ в качестве ориентира справа;

Вариант 3: нерв расположен под углом к ТПБ. В этом случае угол имеет значение, отличное от 0, а расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы может составлять от 0 до 2,0 см. Величина угла варьировала у мужчин справа от 15 до 60 (35±1), слева – от 10 до 30 (18±2), а у женщин справа – от 15 до 45 (30,5±1), слева – от 5 до 30 (12,5±4). Таким образом, средние значения угла у лиц обоего пола справа в 2 раза больше, чем слева. Значительный размах колебаний величины угла справа свидетельствует о большей вариабельности топографии правого ВГН, что вызывает технические трудности при его выделении.

Распространение указанных трех вариантов положения ВГН относительно ТПБ не имеет существенных половых отличий, но при этом зависит от стороны шеи. У лиц обоего пола первый вариант взаимоотношения ВГН с ТПБ характерен преимущественно для левого нерва (в 53% случаев у мужчин и в 60% – у женщин), а третий вариант – для правого (72% и 80%, соответственно).

На основании полученных закономерностей выявлена зона возможного расположения ВГН, которая определяется минимальными и максимальными значениями угла и расстояния между ВГН и ТПБ. Необходимо помнить, что чем больше абсолютные значения данных показателей и их вариабельность, тем ближе располагается нерв к боковой доле щитовидной железы, что увеличивает вероятность травмы ВГН при мобилизации железы в ходе операции. Кроме того, при максимальных значениях указанных показателей топографии нерва, визуализация ВГН будет затруднена из-за значительного удаления от ТПБ при использовании ее в качестве ориентира.

Далее выяснилось, что у лиц обоего пола удаление шейной части ВГН от срединной линии (во фронтальной проекции) остается неизменным на протяжении от уровня нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже, причем как справа, так и слева. Оно составило в среднем у мужчин – 1,61±0,04 см, а у женщин – 1,34±0,03 см.

При анализе расположения шейного отдела ВГН и ТПБ относительно передней поверхности трахеи в сагиттальной проекции была отмечена следующая закономерность. У лиц обоего пола глубина расположения ВГН относительно передней поверхности трахеи не зависит от стороны шеи и уменьшается по направлению к яремной вырезке грудины. А вот топография ТПБ, напротив, имеет достоверные статистические различия в зависимости от стороны шеи: справа борозда залегает глубже, чем с противоположной стороны и не меняет своего расположения по вертикали, в то время как слева – становится поверхностнее по направлению к яремной вырезке грудины.

Очевидно, у лиц обоего пола описанные выше варианты расположения шейного отдела ВГН относительно ТПБ (на участке ниже боковой доли щитовидной железы) обусловлены изменением топографии ТПБ за счет отклонения шейного отдела пищевода влево, поэтому и расположение ВГН в сагиттальной проекции не зависит от стороны шеи.

Далее были изучены особенности взаимоотношения ВГН и НЩА, которые определялись следующими вариантами: ВГН не пересекается с НЩА или пересекается, располагаясь при этом впереди, позади, либо между ветвями НЩА.

Вариант топографии, когда ВГН не пересекается с НЩА, является самым благоприятным с точки зрения сохранения целостности ВГН при перевязке ветвей артерии во время операции (Н.И. Русанова, 1969; Ю.В. Малеев, 1999; В.У. Савенок с соавт., 2006). Чаще всего данный вариант топографии был отмечен у женщин слева (68%), одинаково часто у женщин справа и у мужчин слева (56% и 58%, соответственно) и реже всего у мужчин справа – лишь в 30% случаев.

Самым опасным вариантом топографии ВГН в плане риска его интраоперационного повреждения считается вариант, когда ВГН пересекает НЩА спереди (Ю.В. Малеев, 1999; Р.Б. Магомедов, 2000; Э.В. Савенок, 2003).
В настоящем исследовании этот вариант встретился как у мужчин, так и у женщин достоверно чаще справа (47% и 50% соответственно), чем слева (в 31% – у мужчин и 6% – у женщин). Между ветвями НЩА ВГН располагался у лиц обоего пола в 18% наблюдений, причем как справа, так и слева. Расположение правого ВГН позади НЩА отмечено у 30% мужчин и 32% женщин, при этом у лиц обоего пола левый нерв располагался позади ветвей НЩА в 2 раза чаще, чем правый
(в 57% и 75%, соответственно).

Установлено, что чем ближе справа находится уровень пересечения ВГН с НЩА к нижнему краю перстневидного хряща – тем меньше расстояние от точки перекреста до боковой доли щитовидной железы и, следовательно, больше вероятность повреждения ВГН во время операции. Слева такой закономерности не прослеживается.

Многообразие вариантов топографии пересечения ВГН с НЩА, а также частое расположение нерва впереди или между ветвями артерии увеличивают вероятность повреждения ВГН в ходе операции. Это подтверждает значимость и необходимость интраоперационной визуализации ВГН до перевязки ветвей НЩА.

Для совокупной оценки описанных выше топографо-анатомических особенностей ВГН, обусловливающих риск его интраоперационного повреждения, нами был применен статистический метод ранговой оценки. Достоверно установлено, что на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже риск повреждения ВГН зависит от стороны шеи: справа он выше, чем слева. Это объясняется особенностями синтопии правого ВГН и ТПБ, то есть более частым расположением нерва под углом к борозде, большей величиной угла, а также характером взаимоотношения с НЩА, при котором правый ВГН находится впереди либо между ветвями НЩА. Кроме того, выявлено, что вероятность травматизации ВГН не зависит от пола пациента.

Клиническая часть исследования включала изучение вариантной анатомии ВГН на протяжении боковой доли щитовидной железы до места вхождения нерва в гортань, так как топография конечного отрезка ВГН представляет серьезный интерес для хирургов, особенно в условиях увеличенной и деформированной патологическим процессом щитовидной железы.

Толщина правого ВГН при интраоперационном измерении составила в среднем 0,17±0,01 см (0,13 – 0,22 см), а левого – 0,18±0,01 см (0,13 – 0,25 см).

Далее, на основании анализа клинических данных, нами выделено 3 варианта топографии ВГН относительно ТПБ на участке от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до нижнего края перстневидного хряща.
В определенной степени они были сходны с вариантами, выявленными в морфологической части настоящей работы.

Вариант 1: нерв находится непосредственно в ТПБ. Встречается чаще слева, чем справа (в 43% и 10% наблюдений, соответственно).

Вариант 2: нерв лежит на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ. Данный вариант отмечен одинаково часто справа и слева – в 14% случаев. При этом расстояние между ВГН и ТПБ составляет справа 0,74±0,1 см
(0,48 – 0,93 см), а слева – 0,48±0,1 см (0,27 – 0,85 см). Представленные данные свидетельствуют о достоверно большем приближении нерва к патологически измененной ткани щитовидной железы справа, что может затруднить интраоперационную визуализацию правого ВГН и увеличивает риск его травмы.

Вариант 3: нерв расположен под углом к ТПБ (условно обозначенным как угол ), открытым кверху и вершиной которого является место, где нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи. Величина угла до удаления боковой доли щитовидной железы не имела достоверных отличий в зависимости от стороны тела и составила в среднем 30,3±2,1°, вершина угла располагалась, как справа, так и слева на 2,24±0,16 см ниже перстневидного хряща. Данный вариант расположения ВГН по отношению к ТПБ был отмечен чаще справа
(в 76% наблюдений), чем слева (у 43% больных).

Необходимо отметить, что чем больше было значение угла, тем ближе ВГН располагался к удаляемой ткани щитовидной железы, нередко он у места впадения в гортань был прикрыт конгломератом неопластических узлов щитовидной железы, что значительно увеличивало риск его интраоперационного повреждения.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»