WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Шмакова Наталья Михайловна

ТИПОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА

КАК ФАКТОРЫ РИСКА ЕГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО

ПОВРЕЖДЕНИЯ

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная

медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гисак Станислав Николаевич

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»

кандидат медицинских наук Струкова Ольга Николаевна

Государственное учреждение здравоохранения «Воронежская
областная клиническая больница № 1»

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »___________ 2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, Россия,
г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «___» ______________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время тенденция к возрастанию количества больных с периферическими парезами и параличами гортани во многом обусловлена увеличением числа оперативных вмешательств на органах шеи и грудной клетки, синтопически связанных с возвратным гортанным нервом (ВГН) (И.М. Банарь, 1990; В.М. Бобров, 1995; Н.Э. Бойкова, 2001; О.Ю. Карпова, 2001; П.С. Ветшев с соавт., 2005).

Интраоперационная травма ВГН приводит к временному или постоянному парезу (параличу) гортани (Н.И. Русанова, 1969; И.С. Брейдо, 1998;
Р.Б. Магомедов, 2000). При одностороннем поражении нерва клинические проявления сопровождаются различной степенью нарушения фонации (осиплость, охриплость голоса), дыхания (одышка) и глотания (поперхивание) (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 1997). Двустороннее повреждение ВГН опасно для жизни и всегда заканчивается дисфонией, а также стенозом гортани, что вызывает необходимость экстренной трахеостомии, приводит к последующей инвалидизации и социальной дезадаптации больных (П.С. Ветшев с соавт., 2005; Е.А. Валдина, 2006;
В.У. Савенок с соавт., 2006).

По материалам исследований различных авторов, показатели частоты данного осложнения при операциях на щитовидной железе варьируют от 0,3% до 13,5%, что обусловлено рядом объективных причин, одной из которых является исключительная вариабельность топографии ВГН (И.С. Агеев, В.П. Демидов, 1991; В.О. Бондаренко, 1993; И.С. Брейдо, 1998; Р.Б. Магомедов, 2000;
В.У. Савенок с соавт., 2006; H. Martensson, J. Terrins, 1985; W. Elies, 1991).

Многие отечественные и зарубежные авторы посвящали свои работы изучению вариантной анатомии ВГН ввиду несомненного научно-практического значения данного вопроса (Р.Н. Акимова, 1959; Ю.В. Малеев, 1999;
Р.Б. Магомедов, 2000; P.S. Hunt et al., 1968; M.L. Shindo et al., 2005). В доступной литературе имеются противоречивые данные о топографии шейной части ВГН (Р.М. Портус, 1970; И.М. Банарь, 1990; А.М. Гуллыева, 1990; В.Ф. Байтингер, 1991; А.С. Ермолов с соавт., 1999; Ю.В. Малеев, 1999; Y. Chang-Chien, 1980;
G. Weiand, G. Mangold, 2004; E. Maranillo et al., 2005; B.B. Yalcxin, 2006). К тому же, многообразие уже описанных особенностей синтопии органов и тканей передней области шеи полностью не исчерпывает вариантов, которые могут встретиться хирургу при операциях на увеличенной и деформированной патологическим процессом щитовидной железе (В.О. Бондаренко, 1993). Доказано наличие типовых особенностей ВГН (Ю.В. Малеев, 1999), но прогнозирование его топографии индивидуально у каждого больного требует дальнейшей детальной разработки.

Для интраоперационной визуализации ВГН в области шеи предложен ряд анатомических ориентиров: нижняя щитовидная артерия (НЩА), трахеопищеводная борозда (ТПБ), бугорок Zuckerkandle, связка Berry, околощитовидные железы, нижний рог щитовидного хряща. Однако, вследствие вариабельности их топографии, идентификация перечисленных анатомических образований возможна не во всех случаях, особенно в условиях выраженной патологии щитовидной железы (В.У. Савенок, 1984; Е.П. Демидчик с соавт., 1996; Ю.В. Малеев, 1999; А.В. Черных, 2003; П.С. Ветшев с соавт., 2005; Е.А. Валдина, 2006; C. Wang, 1976; K. Hirata, 1992; Y. Yin et al., 2005). В свете приведенных выше данных требуется оптимизировать выбор ориентиров для выделения ВГН в области шеи.

В современной литературе содержится мало сведений об антропометрических показателях, влияющих на топографию шейного отдела ВГН (Ю.В. Малеев, 1999), хотя предоперационное прогнозирование его расположения позволило бы значительно снизить вероятность повреждения ВГН в ходе операции, а, следовательно, улучшить течение послеоперационного периода и качество жизни пациентов после перенесенной операции.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями органов шеи путем снижения риска интраоперационного повреждения шейного отдела ВГН на основании прогнозирования его индивидуальных анатомических и типовых особенностей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности вариантной анатомии шейной части ВГН у лиц разного пола и возраста на трупном материале и интраоперационно.

2. На основании выявленных типовых особенностей ВГН оценить риск возможного повреждения нерва в зависимости от стороны шеи и пола.

3. Оптимизировать выбор ориентиров для интраоперационной визуализации ВГН.

4. Разработать метод индивидуального предоперационного прогнозирования топографии ВГН на основании антропометрических показателей шеи с целью облегчения визуализации нерва при оперативных вмешательствах.

Научная новизна

Впервые детально изучена топография шейной части ВГН как в условиях нормы, так и при патологии щитовидной железы.

Результаты исследования позволили выявить и детально описать морфометрические особенности ВГН, способствующие созданию целостного представления о топографии нерва на шее. На основании описанных закономерностей определена зона возможного расположения ВГН при его интраоперационной визуализации.

Выявлена зависимость ряда морфометрических параметров ВГН от антропометрических показателей шеи, с помощью которой возможно предоперационное прогнозирование топографии ВГН.

Практическая значимость работы

Произведена комплексная оценка топографо-анатомических особенностей ВГН в плане риска его интраоперационного повреждения.

Определены варианты расположения ВГН относительно ТПБ, на основании которых оптимизирован выбор ориентиров для интраоперационной визуализации ВГН. При этом ими служат не только анатомические образования, топография которых вариабельна, но и выявленная в настоящем исследовании зона вероятного расположения ВГН.

Возможность предоперационного прогнозирования топографии ВГН с помощью простых антропометрических измерений позволяет снизить риск его интраоперационного повреждения и сократить время выполнения оперативного вмешательства.

Реализация результатов работы

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации были доложены на межрегиональных студенческих научных конференциях с международным участием «Студенческая медицинская наука 2004, 2006, 2007» (Воронеж, 2004, 2006, 2007); конференциях СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004, 2007); конференции молодых ученых «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006);
III Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2007); заседании Воронежского областного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Воронеж, 2007), заседании Воронежского областного научного общества хирургов (Воронеж, 2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 267 источников
(165 отечественных и 102 зарубежных). Текст иллюстрирован 18 таблицами и
37 рисунками, 15 таблиц вынесены в «Приложение».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых
1 – в ведущем рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Топография шейной части ВГН вариабельна и зависит от стороны шеи.
  2. На своем протяжении шейный отдел ВГН может располагаться непосредственно в ТПБ, вне и параллельно ей или отклоняться от ТПБ под углом, причем ниже боковой доли щитовидной железы угол отклонения ВГН от ТПБ открыт книзу, а выше этого уровня до места вхождения ВГН в гортань угол открыт кверху.
  3. При визуализации ВГН в области шеи необходимо слева ориентироваться на ТПБ, а справа – определять выявленную нами зону возможного расположения нерва.
  4. На основе антропометрических измерений шеи можно прогнозировать индивидуальную топографию ВГН.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование состоит из двух частей: топографо-анатомической и клинической.

Объектом топографо-анатомического исследования послужили 100 трупов лиц мужского пола, умерших скоропостижно в возрасте от 15 до 72 лет
(48,5±1 год) и 50 – женского, скончавшихся в возрасте от 25 до 99 лет (52±2 года).

Перед вскрытием каждого трупа производилось измерение 18 антропометрических показателей, характеризующих расстояния между костнохрящевыми образованиями шеи, легко пальпируемыми у человека (рис. 1). Антропометрические измерения шеи проводились на основе разработок кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Ю.В. Малеев, 1999; А.В. Черных и соавт., 2003).

Рис. 1. Схема антропометрических измерений шеи.

1 – высота шеи спереди (х1); 2 – высота шеи сзади (х2); 3 – расстояние от вырезки щитовидного хряща до яремной вырезки грудины по срединной линии (х3);
4 – расстояние от вырезки щитовидного хряща до середины тела подъязычной кости (х4); 5 – расстояние от середины тела подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (х5); 6 – расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины справа (х6) и слева (х7); 7 – расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины справа (х8) и слева (х9);
8 – ширина на уровне основания дольки уха (х10); 9 – ширина на уровне угла нижней челюсти (х11); 10 – ширина на уровне тела подъязычной кости (х12);
11 – ширина на уровне границы средней и нижней трети длинны грудиноключичнососцевидных мышц (х13); 12 – ширина на уровне нижней границы шеи (х14); 13 – переднезадний диаметр шеи на уровне тела подъязычной кости (х15); 14 – переднезадний диаметр на уровне нижней границы шеи (х16);
15 – окружность на уровне тела подъязычной кости (х17); 16 – окружность на уровне нижней границы шеи (х18).

На аутопсии извлекался органокомплекс, включавший подъязычную кость с подподъязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, щитовидную железу с прилегающими сосудисто-нервными образованиями. Препарат фиксировался в 10%-ном растворе формальдегида в течение суток для предотвращения изменения топографии органов. Препарирование органокомплекса проводилось по стандартной методике, при этом особое внимание уделялось выделению ВГН и окружающих его структур – нижних щитовидных артерий, околощитовидных желез, прилегающих отделов трахеи и пищевода.

Топографо-анатомическое исследование на фиксированном материале было посвящено изучению анатомических особенностей ВГН в плане взаимоотношений нерва с окружающими структурами на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже.

Морфометрия проводилась по определенному алгоритму исследования с использованием штангенциркуля с измерительной шкалой, градуированной с точностью до 0,01 см и транспортира с ценой деления 1°.

С учетом поставленных целей и прикладного значения выполняемых исследований толщина (переднезадний размер) и ширина (поперечный размер) ВГН, включая и эпиневральный слой, измерялись на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»