WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Всем детям в пред- и послеоперационном периоде на сроках 7-10 дней, 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев, далее 1 раз в год выполнялся комплекс диагностических мероприятий. В них включались клинические и инструментальные методы обследования. Для оценки соматических параметров: функции внешнего дыхания, эхокардиографии и ультразвукового исследования сосудов шеи, в начале работы нами был выбран ближайший послеоперационный период от 5 до 7 суток. В процессе наблюдения оказалось, что изменения, обнаруженные при обследовании в эти сроки, соответствуют тяжести перенесенного оперативного вмешательства и не отражают истинных изменений связанных с восстановлением положения анатомических структур. В дальнейшем обследование проводилось не ранее 8-10 суток после операции.

В группе детей с III степенью возрастные пределы колебались от 14 до 17 лет, с IVA степенью от 8 до 17 лет, и с IVB и IVC степенями от 11 до 17 лет.

Оценка соматического статуса в предоперационном периоде преследовала возможность и необходимость оперативного вмешательства, с контролем состояния в послеоперационном периоде.

Магнитно-резонансной томография позволил сделать выводы о том, что оно должно проводиться всем пациентам, направляющимся на оперативное лечение, для исключения субклинического течения неврологического заболевания. У четырех детей во время предоперационного обследования, на догоспитальном этапе, при отсутствии клинических проявлений, были выявлены сирингомиелические кисты. У двух детей диастематомиелия и у 2х детей фиксированный конский хвост. Лишь у одного ребенка из четверых можно было заподозрить порок спинного мозга: он предъявлял жалобы на нарушение чувствительности по типу «перчаток» и имел клинически определяемое снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности в кистях с обеих сторон. Такая категория пациентов нуждается в лечении в условиях нейрохирургического стационара.

В одном случае был выявлен стеноз позвоночного канала в грудном отделе позвоночника с компрессией спинного мозга и нарушением ликвородинамики, в другом спондилолистез на уровне LV. У двух детей выявлена дислокация конуса спинного мозга до уровня THX-XII и относительно оси позвоночного канала.

Оценивая изменения объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания можно говорить, что с нарастанием тяжести деформации нарастает снижение жизненной емкости легких. Для третьей степени сколиоза средняя величина ЖЕЛ составляла 83,1 %, что укладывается в понятия нормы, так как колебания до 15-20% являются функциональными. Показатели ОФВ1 и МОС также оставались в пределах нормы и нарушения функции внешнего дыхания не отмечалось. При этом показатели ЖЕЛ от 100 до 85% при третьей степени сколиоза нам не встретились ни в одном случае.

При IVA и IV B степени изменения средних показателей ЖЕЛ, ОФВ1 и МОС неуклонно уменьшаются, но разница величин не значительная. Последний факт обусловлен малой выборкой. При этих степенях появляются нарушения бронхиальной проходимости по рестриктивному типу. При IVC степени выявлено отчетливое снижение параметров ФВД, минимальный показатель ЖЕЛ был выявлен при IVC степени - до 24% от долженствующего. Изменения протекают в основном по рестриктивному типу и носят генерализованный характер, что ведет к гемодинамическим изменениям.

При этом жалоб со стороны респираторной системы (одышка, затруднение дыхания) дети не предъявляют.

Таблица: Показатели функции внешнего дыхания до операции

ЖЕЛвд

ЖЕЛвыд

ФЖЕЛ

ОФВ1

МОС25

МОС50

МОС75

ПОС

N=3

III

83,1

75,88

86,6

83,1

78,2

77,9

82,7

73,9

N=5

IVA

65,0

69,4

74,2

68,6

75,8

71,7

63,2

70,9

N=7

IVB

65,2

67,2

73,1

66,5

76,9

70,3

60,0

75,0

N=4

IVC

62,1

70,99

68,2

61,9

68,5

64,2

51,8

64,6

При ультразвуковом исследовании сосудов шеи значимых изменений строения и гемодинамики у детей со сколиозом III степени выявлено не было.

Отмечалось повышение линейной скорости кровотока по общим сонным артериям с обеих сторон у 10% детей подросткового возраста, что было расценено как признак вегето-сосудистой дистонии. Изменение показателей гемодинамики (периферического сопротивления) во внутренних сонных артериях выявлено справа у 45% пациентов.

У 30 % детей со сколиозом IV степени отмечалась извитость позвоночной артерии справа, преимущественно в позвоночном канале. У двух пациентов (7%) извитость имела выраженные гемодинамические нарушения. Наиболее выраженные гемодинамические изменения были выявлены при исследовании позвоночных артерий. Они заключались в увеличении диаметра сосуда на стороне поражения; асимметрией средней линейной скорости кровотока более 50%. Эти изменения встречались у 22% пациентов. У 15% детей определялись повышенные показатели периферического сопротивления.

При электрокардиографии, независимо от степени прогрессирующего диспластического сколиоза у большинства (85%) детей прослеживалась тенденция к брадикардии на фоне синусовой аритмии (70% из них) и 30% пациентов на фоне наджелудочковой миграции водителя ритма. У 90% определялось вертикальное положение электрической оси сердца. У половины пациентов были выявлены нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, не резко выраженные изменения в миокарде встречались у 30%.

Эти изменения не являлись специфичными для данной патологии скелета, и, скорее отражали особенности положения сердца в грудной клетке у детей с астеническим типом телосложения.

При оценке эхометрических показателей сердца прослеживались следующие тенденции: уменьшение передне-заднего размера выходного тракта правого желудочка и левого предсердия (у 75%); у 50% пациентов уменьшение конечно-диастолического размера ЛЖ; 80% детей диаметр легочной артерии превышал верхнюю границу возрастной нормы.

У детей с уменьшенными размерами левого и правого желудочков отмечались повышенные показатели сократимости (фракция укорочения превышала 45%). Изменение геометрии полостей левого и правого сердца сопровождалось нарушением диастолической функции миокарда по I типу (увеличение роли предсердий в наполнении полости желудочков Е<A). Описанные изменения выявлялись у 33% детей. У двух детей показатели сократимости находились на нижней границе нормы.

У 50% детей отмечались относительно повышенные показатели среднего давления в легочной артерии (пограничная легочная гипертензия). У 2 из них (со сколиозом IV степени) среднее давление соответствовало легочной гипертензии I степени.

Оценивая наличие грубых органических изменений, по результатам ЭХОЭнцефалоскопии, не зависимо от степени и вида деформации, ни в одном случае смещение срединных структур головного мозга не выявлено.

Неврологическое исследование по выше приведенной схеме было выполнено 55 детям в предоперационном периоде. Пирамидная симптоматика выявлена у 96% детей со сколиотической деформацией, асимметрия рефлексов у 88,2% больных, асимметрия брюшных рефлексов у 88,2%, клонусы стоп у 90,2%. Отмечено локальное напряжение мышц в 96% детей. Вегетативные нарушения в виде локального гипергидроза или ангидроза, цианоза мышц спины в 52,9%. Асимметрия мышечной силы в 70,6%. Определяя симптомы натяжения, выявляли заинтересованность бедренного сплетения в 66,7% случаев, а седалищного в 58,8% (Симптом Мацкевича, Вассермана соответственно).

По результатам исследования выявлены миелопатический синдром, (вероятно, как результат хронического нарушения микроциркуляции спинного мозга), радикулярный синдром; мышечно-тонический синдром; болевой синдром.

При медико-генетическом консультировании у 55 (93%) синдромальной патологии выявлено не было. У четырех детей были выявлены наследственные заболевания, которые не явились противопоказанием для оперативного лечения. Синдром Беквита –Видемана, в клиническую картину которого входят пре- и постнатальная макросомии (т.е. масса новорожденного при рождении превышает 4000 г), макроглоссия, висцеромегалия, омфалоцеле, неонатальная гипогликемия, специфические изменения ушных раковин, часто встречается гемигипертрофия, гамартомы сердца, детские эмбриональные опухоли, в том числе и опухоль Вилмса.

Недифференцированная соединительнотканная дисплазия -синдромальная форма множественных пороков развития. Пороки возникают в результате хромосомных аббераций и включают два и более органа, принадлежащих к разным системам.

У одного ребенка выявлен синдром Арнольда-Киари, (- врожденный порок развития, представляющий собой языкообразный сходящийся книзу мозжечок и шипообразные отложения в дорсальных отделах продолговатого мозга. Обычно сопровождается дефектами развития нервной трубки с нарушениями ликвородинамики и гидроцефалией), в связи с чем направлен для оперативного лечения в нейрохирургическом стационаре.

Сочетание вышеописанных синдромов у детей со сколиозом не отличается от общей популяции. До настоящего времени нам не встретилось детей с дифференцированной соединительнотканной дисплазией (синдром Марфана, Элерса-Данло и др.), хотя эти синдромы не являются противопоказанием к установке эндокорректора.

В результате офтальмологического обследования развитие миопии отмечено в 18,7 % случаев, предрасположенность к миопии в 12,5% случаев, ангиопатия сетчатки встретилась у 31,3 % детей, также как и снижение конвергенции. У одного ребенка выявлен эмбриотаксон, наличие которого, также является ярким проявлением соединительнотканной дисплазии. Корреляции со степенью сколиоза провести не представляется возможным, так как изменения со стороны глаз являются общими проявлениями дисплазии соединительной ткани. И лишь подтверждают генетическую теорию нарушения коллагенообразования.

Таблица Частота выявления патологии глаз у пациентов с сколиотической деформацией

N

Норма

Миопия

Риск развития миопии

Ангиопатия

Снижение

конвергенции

III

4

2

1

1

1

IVA

6

1

2

IVB

4

1

2

2

3

IVC

2

1

1

Всего

16

3

2

3

5

5

Проведенные клинические, лабораторные и инструментальные исследования позволили выявить следующие закономерности у пациентов со сколиозом III-IV степени.

На основе анализа антропометрических данных различных групп детей с III-IV степенью сколиоза, можно сказать, что происходит снижение показателей роста с увеличением деформации не зависимо от возраста. Деформация грудной клетки всегда индивидуальна и без специальных методов измерения не подается объективизации. С течением заболевания нарастает ригидность последней, что снижает объем дыхательной экскурсии, а соответственно и уменьшается альвеолярная перфузия, что ведет к перегрузке правых отделов сердца, а со временем к формированию кифосколиотического сердца. Асимметрия тела наиболее выражена при тяжелых степенях деформации, а также при С – образных сколиозах - визуально деформация может выглядеть более тяжелой, чем рентгенологические данные. Наибольшая одномоментная прибавка роста происходит у детей с IV степенью сколиоза (до 11 см.).

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»