WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

При раке правойполовины ободочной кишки наиболее частовыполнялась правосторонняягемиколэктомия. При поражении левойполовины производились следующиеоперации: брюшнопромежностная экстирпацияпрямой кишки, брюшноанальная резекцияпрямой с низведением сигмовидной кишки,внутрибрюшная резекция прямой исигмовидной кишок, левосторонняягемиколэктомия. При возможностирадикальной операции в условияхсубкомпенсированного нарушения кишечнойпроходимости, сопровождающегося выпотом вбрюшной полости, расширением приводящейкишки до 6-8 см, либо при врастании опухоли всоседние органы, у 28% больных былавыполнена радикальная одномоментнаяоперация с формированием колостомы изашиванием дистального отдела кишкинаглухо. В аналогичных ситуациях при ракепрямой и сигмовидной кишки у 1% больных намивыполнялась радикальная одномоментнаярезекция с формированием межкишечногоанастомоза и созданием превентивнойколостомы. Данная методика позволилаизбежать осложнений в раннемпослеоперационном периоде. Устранениедвуствольной колостомы и восстановлениенепрерывности толстой кишки выполнялосьпозднее и не представляло техническихтрудностей.

Припервичномножественномраке толстойкишки, локализующемся в разных отделах и осложненномнарушением кишечной проходимости,выполнялисьсочетанные операции. Это были: левосторонняягемиколэктомия в сочетании с резекциейпоперечной ободочной кишки;правосторонняягемиколэктомия в сочетании сбрюшноанальнойрезекцией прямой кишки;правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с операцией Гартмана;правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с передней резекциейпрямой исигмовидной кишки. У двух больных при первичномножественном раке толстой кишки, проявляющемсебясубкомпенсированнымнарушениемкишечнойпроходимости, была произведенасубтотальная колэктомияс формированием илеосигмоанастомоза. При раке ободочнойкишки нафоне диффузного семейногополипоза исубкомпенсированного нарушениякишечнойпроходимости,выполнена тотальная колэктомия,в одномнаблюдении сформированиемилеоректоанастомоза, во втором илеостомы.

Возникшие ранниепослеоперационные осложнения илетальность приведены в таблицах 10 и11.

Основными причинамисмертив ближайшемпослеоперационномпериоде являлись: декомпенсацияорганов исистем упожилых людей, страдающихсопутствующимизаболеваниями;перитонит, возникший в результате несостоятельностишвов анастомоза; тромбоэмболия.

Таблица 10

Ранниепослеоперационные осложнения у больных скомпенсированным и субкомпенсированнымнарушением кишечной проходимости

Осложнения

Больных

%

Несостоятельность швованастомоза

18

3

Спаечнаятонкокишечная непроходимость

6

1

Параколостомическийабсцесс

1

0

Гнойныйпарапроктит

3

0

Кровотечение из острых язвжелудка

1

0

Эвентрация

2

0

Нагноениепослеоперационной раны

24

4

Остраязадержка мочи

3

0

Всего

58

9

Таблица 11

Послеоперационнаялетальность при компенсированном
и субкомпенсированном нарушениикишечной проходимости

Вид вмешательства

Больных

Умерло

n

%

Брюшнопромежностная экстирпацияпрямой кишки

81

3

4

Брюшноанальная резекция прямойкишки с низведением сигмовидной

76

2

3

Внутрибрюшная резекция прямойкишки

35

0

0

Внутрибрюшная резекциясигмовидной кишки

95

3

3

Внутрибрюшная резекция прямой исигмовидной кишки

65

0

0

Операция типа Гартмана

49

2

3

Левосторонняягемиколэктомия

71

2

3

Резекция поперечноободочнойкишки

15

0

0

Правосторонняягемиколэктомия

135

4

3

Операции припервичномножественном раке толстойкишки

9

0

0

Всего

631

16

2,5


4.2. Радикальныеоперации при декомпенсированном нарушениикишечной проходимости (острой кишечнойнепроходимости)

Главным методомлечения декомпенсированного нарушениякишечной проходимости является экстренноеоперативное вмешательство.Предоперационная подготовка при ракеободочной кишки, осложненном остройкишечной непроходимостью не быладлительной.

Основополагающимпринципом хирургического лечения для насявлялось стремление к полной ликвидациинепроходимости с одновременнымрадикальным удалением опухоли.Радикальные операции произведены 104 из 162больных (64,2%) с декомпенсированнымнарушением кишечной проходимости (табл. 12).

Таблица 12

Радикальные операциипри декомпенсированном нарушении
кишечной проходимости

Операция

Больных

%

Операциятипа Гартмана

56

48

Резекцияпоперечноободочной кишки, двуствольная
колостомия

4

4

Правосторонняягемиколэктомия

16

15

Правосторонняя гемиколэктомия,илеостомия

1

1

Субтотальная колэктомия,илеосигмоанастомоз

7

7

Субтотальная колэктомия,илеостомия

20

19

Всего

104

100

При левостороннейлокализации опухоли и ее резектабельностивыполнялась одномоментная операция сформированием колостомы (56 больных).

Техника экстреннойрезекции левой половины ободочной кишкипри острой кишечной непроходимостиотличалась от плановой. После перевязкисосудов брыжейки, прежде всего,мобилизовали дистальный отрезок кишкивместе с опухолью. Сомнения в надежностикровоснабжения культи толстой кишки мыустраняли путем отслеживания пульсациисосудов по краю отсечения органа.Дистальнее опухоли на расстоянии не менее7,0-8,0 см кишку прошивают сшивающимаппаратом НЖКА или УО и пересекают. Поверхтанталовых скобок на культю дистальногоотрезка кишки накладывают отдельныесерозно-мышечные швы. Мобилизованную кишкуосторожно перемещают в специальныйпластиковый «рукав». «Рукав» выполнен измягкой прозрачной синтетической пленки(силикон, полиэтилен и др.). Длина «рукава»130-150 см, диаметр проксимального отверстия10-15 см, дистального отверстия 25-30 см. Спомощью зажимов фиксируют «рукав» кпростыне, которой ограничено операционноеполе. «Рукав» позволяет полностьюисключить инфицирование операционногополя, рук хирурга и инструментария.Помощник, непосредственно не участвующий воперации, через широкое отверстие «рукава»под контролем зрения вскрывает просветкишки проксимальнее опухоли. Хирург черезотгороженную прозрачную пленку «рукава»следит за действиями помощника. Помощниквводит через колостомическое отверстиеспециальный зонд в просвет кишки. Зондпредставляет собой упруго-эластичнуютрубку с наружным диаметром 12,0-15,0 мм идлиной 1,0 м. На конце зонда имеется 6-8отверстий овальной формы, размерами5,0-6,0 мм, расположенных на противоположныхего сторонах на расстоянии 2,0 см друг отдруга. Периферический конец зондаприсоединяют к отсасывающему устройству(электроотсосу) с помощью тройника, либопри помощи шприца Жане. Производятопорожнение толстой кишки с последующимотмыванием просвета кишки водой, либоизотоническим раствором NaCl, либоантисептическими растворами (растворыфурацилина, риванола и др.), подогретыми до37°С.

После этого производятпоследующее двух-трехкратное введениешприцом Жане на 10-15 минут водной взвесисорбента из расчета 3-5 г на 1 кг весабольного. В качестве сорбента использовалилигносорб (ФС42-2203-93 – паста полифепана), выпускаемый ввиде водной пасты, содержащей 5-10% основноговещества. Количество используемой воды, вкоторой разводят лигносорб, достигает всреднем 7-10 литров. Воду предварительноподогревают до температуры 37°С. Содержимоекишки, стекающее по «рукаву», собирают вемкость с антисептическим идезодорирующим раствором.

После проведениядекомпрессии и санации напряжениеприводящих отделов ободочной кишкиспадает, диаметр ее значительноуменьшается, кровоснабжение улучшается,появляется перистальтика.

Кишку на уровнехорошего кровоснабжения (на расстоянии неменее 10 см от произведенного отверстия исоблюдая онкологические принципы)прошивают сшивающим аппаратом НЖКА или УО,пересекают и удаляют вместе с «рукавом».Поверх танталовых скобок на проксимальномотрезке кишки накладывают отдельныеузловые швы. Затем в левой половине живота(чаще в левой подвздошной области)формируют одноствольную плоскуюколостому. Культю отключенной кишкификсируют к боковой стенке живота, чтобы еелегче было найти при повторнойреконструктивной операции.

При дистальном отрезкекишки достаточной длины оба конца выводятна брюшную стенку, так как такое близкоерасположение концов кишки значительнооблегчает выполнение последующейреконструктивной операции с устранениемискусственного ануса. Для этого приводящийи отводящий концы кишок подшивают друг кдругу и выводят вместе через созданныйтоннель в брюшной стенке в левойподвздошной области.

Далее дренируют левыйбоковой канал брюшной полости. Ранубрюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Выбор объемахирургического вмешательства при ракеправой половины ободочной кишкиопределялся во время операции. В первуюочередь мы оценивали, имеется ли гнойныйперитонит. При микроперфорации иповышенной проницаемости кишечной стенкикишечного содержимого может не быть. Вбрюшной полости находили гнойный выпот сфибринозными налетами на органах. В этихусловиях, при возможности радикальногоудаления опухоли, выполняли одномоментнуюоперацию с формированием концевойилеостомы и фиксировали дистальную культютолстой кишки около илеостомы. Вдальнейшем это облегчало устранениенепрерывности кишки без широкойлапаротомии. Когда признаков перфорациикишки не было, мы производилиодномоментную правостороннююгемиколэктомию с формированиеманастомоза. Из 104 радикальных операций приострой кишечной непроходимостиодномоментная резекция правой половиныободочной кишки произведена у 17 больных,причем лишь одна из них с формированиемконцевой илеостомы.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»