WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

Ракободочной кишки накомпенсированнойстадии нарушения кишечнойпроходимостипроявлялся слабо выраженнойклиникой. Отмечался неустойчивыйстул илизапоры до 2-3суток (24%), возможно сопровождаемые небольшимвздутием живота (2%), быстропроходящимиспастическими болями (9%). Запорыобычносамостоятельно регулировались больнымиприемом слабительных и диетой.Состояние больных удовлетворительное.При пальпацииживота определялась увеличенная в диаметре толстая кишка. На обзорных рентгенограммахживота выявлялись расширениеободочной кишки на 4-5 см, умеренная пневматизация,ячеистость тени толстой кишки, уровнейжидкости сгазом над ними не было. По данным ирригоскопиии эндоскопических исследований выявлялисьсужение просвета кишки более 1,5 см(93%). При УЗИорганов брюшной полостиопределялисьрасширение толстой кишки до 5 см,умереннаяпневматизация,визуализация правых отделов толстой кишки и гаустр у 25% больных,синдромавнутрипросветного депонированияжидкости втонком кишечникене выявлялось. Оценка тяжести по SAPS –до 3 баллов.

Ракободочной кишки всубкомпенсированнойстепени нарушения кишечнойпроходимостипроявлялся частыми кишечнымирасстройствами. У больныхпоявлялись запоры до 3-5 суток,преобладающие над поносами (80%),наблюдались признаки «кишечногодискомфорта», периодически и достаточно регулярновозникали тошнота, вздутиеживота (35%),сопровождающиесясхваткообразнымиболями (64%),нарушениемотхождения газов. Схваткообразныеболи,вздутие живота периодическиспонтанно или на фоне леченияисчезали, инаступало временное улучшениесостояния. Некоторые больныеотмечали появление патологическихвыделений (22%).Состояние больных обычно было удовлетворительное (65%), однако, с появлением симптомов эндогенной интоксикации,общее состояние ухудшалось.При осмотреотмечалось умеренное вздутиеживота, симптомы раздражениябрюшиныотсутствовали, при пальпацииопределялисьраздутый газами и каломпрестенотическийучасток толстой кишки. При аускультацииопределялосьусилениеперистальтики. На обзорнойрентгенограмме брюшнойполости отмечалась пневматизацияи расширениеободочной кишкидо 6 см у 45% больных, ячеистостьтени толстойкишки у 63%,единичныеуровни жидкости (8%). По данным ирригоскопии и эндоскопическихисследованийвыявлялось сужение просветакишки опухолью до 1,5-1,0 сму 96% больных.По даннымУЗИ определялись расширениетолстой кишки до 6,0-8,0 см, с визуализацией,пневматизацией и гаустрациейправых отделов толстойкишки у50% больных,синдром внутрипросветногодепонированияжидкости неболее 15% обнаружену 13,2% больных. Оценка тяжести по SAPS от 4 до 7 баллов.

При компенсированном исубкомпенсированном нарушении кишечнойпроходимости RRS проводилась в 89% какплановая диагностическая манипуляцияперед колоноскопией. При этом исследованиив 47% наблюдений диагностировался ракпрямой кишки. Эндоскопическоеисследование позволяет выяснитьлокализацию онкологического процесса,оценить степень сужения просвета кишки,выполнить биопсию опухоли, а принеобходимости декомпрессии – реканализацию сустановкой стента.

Наиболее выраженнымии частовстречающимисясимптомами убольных сдекомпенсированнымнарушением кишечной проходимости являлись боль в животе (97%), задержкаотхождения стула и газов (97%),вздутие живота (99%), тошнота (81%),нарушение перистальтики (78%). Убольных, поступивших в клинику позже 24часов посленачала развития нарушениякишечнойпроходимости,отмечалось прогрессирование этихсимптомов. При аускультацииопределялись усиление или отсутствиеперистальтики, «шум плеска».Перитонеальнаясимптоматикаотмечена у 36%больных. Ведущую роль в диагностикенарушения кишечной проходимостисохраняетрентгеновский метод. При острой кишечнойнепроходимости нами быливыявленыгоризонтальные уровнижидкости у 94%больных,пневматизация и расширениеободочной кишки до 8см 85%. Свободный газ в брюшнойполости приперфорацииободочной кишки вследствиерака былобнаружен у6% больных. Больные в тяжелом общемсостоянии нуждаются в ограниченномчисле каких-либо дальнейшихисследований. При выраженнойкартине остройкишечнойнепроходимости,подтвержденнойобзорным рентгеновским исследованием,они должныоперироваться в ближайшиечасы отпоступления.Экстренноеультразвуковоеисследование при острой обтурационнойкишечнойнепроходимостивыполнялось у 12% больных.При этомумереннаяпневматизация с визуализациейправых отделов ободочнойкишки игаустр выявлена у 97% больных; синдромвнутрипросветногодепонированияжидкости втонкой кишкев 83%. Нарушениеперистальтикикишечникавизуализировалось у 13% больных, выпоту 39%. Экстренная ректороманоскопиявыполнялась у 12% больных. При этом в 55% выявленаопухоль,стенозирующаяпросвет прямойкишки. Экстренная фиброколоноскопиявыполнена у 12% больных с острой кишечнойнепроходимостью, в 98% случаевбыла диагностирована раковаяобтурация просвета ободочнойкишки. Реканализацию опухоли или стентированиесчитаем показанными присубкомпенсированномнарушениипроходимости.Экстреннаяирригоскопия выполнялась у 11% больных.Данное исследование позволило во всех случаях выявить рак, чтопоказывает его высокуюдиагностическуюценность. Поданным ирригоскопии иэндоскопическихисследованийвыявлялось сужение просветакишки опухолью менее 1,0 см у 99% больных. Состояниебольных оценивалось как тяжелое, оценка тяжести по SAPS 8 и более баллов.

2. Обоснованиеприменения энтеро- и колоносорбции
в предоперационномпериоде у больных раком
толстой кишки, осложненнымкомпенсированным
исубкомпенсированным нарушениемпроходимости

Мы попыталисьустановить связи междуанатомо-функцио­нальными характеристиками течениярака толстой кишки и риском возникновенияпослеоперационных осложнений, выявитьвлияние этих отличий на характер теченияэндогенной интоксикации. На первом этапеобъединение пациентов по группамосуществляли исходя из: 1) степенинарушения проходимости; 2) стадии опухоли;3) ее локализации.

Таблица 1

Распределение больныхпо частоте встречаемости основныханатомо-функциональных характеристикопухолевого процесса в зависимостиот характера послеоперационноготечения

Характеристика

Стадия

Локализация

Степень нарушения
проходимости

Т1-3

Т4

Правая
половина

Левая
половина

Компенсированная

Субкомпенсированная

Сосложнениями

24%

76%

28%

72%

52%

48%

Полученные результатысвидетельствовали, что эти факторы имеютопределенное влияние на течениепослеоперационного периода (табл. 1).Однако, при сопоставлениигематологических, биохимических ииммунологических показателей этих группне было выявлено статистически значимыхотличий между ними. В предоперационномпериоде, наряду с известными изменениями вгематологических показателях, характерныхдля онкологических больных, был выявленцелый комплекс статистически значимыхизменений значений веществ низкой исредней молекулярной массы (ВНиСММ) в кровии в моче по отношению к здоровым лицам.Увеличение содержания определяемыхфракций, как в плазме, так и в эритроцитах,свидетельствовали о накоплении в кровиэндотоксинов. Полученные результатыподтверждали значимую эндогеннуюинтоксикацию (ЭИ) у больных раком толстойкишки, осложненным нарушениемпроходимости. В то же время отсутствиеразличий по этому показателю моглоуказывать на существование определенныхэтапов в развитии ЭИ, сопровождающихсяперераспределением ВНиСММ в организмебольных. ВНиСММ, определяемые в моче,являются конечной величиной, и ихконцентрация в этой жидкости будетзависеть от состояния и функциональнойактивности почек, интенсивностиобразования эндотоксинов в больноморганизме, эффективности их выведения.Поэтому нам представлялось, что показательS общая (S плазмы + S эритроцитов) / S мочи(К/М), определяемые на одной временнойточке, достаточно объективно будетотражать эффективность детоксикационнойфункции почек. Причем, имея информацию охарактере течения послеоперационногопериода, мы могли ретроспективно оценитьсостояние адаптационной перестройкиорганизма больного в предоперационномпериоде и сопоставить ее эффективность с«картиной» спектральной характеристикиВСиНММ крови и мочи. Этот принцип былположен в основу распределения больных поподгруппам, что позволило ретроспективновыделить три подгруппы больных.

Первую подгруппусоставили больные, имевшие показательК/М<0,57 (верхняя граница нормы), вторую– больные, К/Мкоторых был >1 (превалирование накопленияВНиСММ в крови над их содержанием в моче),третью –больные, К/М которых занимал промежуточноеположение (от 0,57 до 1). Как показал анализпослеоперационных осложнений, наиболееадаптационно-устойчивыми впослеоперационном периоде оказалисьбольные раком толстой кишки, имевшиепоказатель соотношения ВНиСММ крови и мочи> 0,57 и < 1 (0% послеоперационныхосложнений). Это позволяло обосновыватьналичие у этих больных адекватнойактивности систем детоксикации.Подтверждением этого положения, по нашемумнению, являются увеличение в этой группебольных количества ВНиСММ в моче,сохранение относительно других группбольных высокого уровня внутриклеточногометаболизма (прирост ВНиСММ в эритроцитахпри инкубации) (табл. 3).

В подгруппе пациентов,имевших показатель соотношения К/М<0,57,отмечался более высокий процентпослеоперационных осложнений (31%). Несмотряна то, что этот показатель у этих больных всопоставлении с предыдущей группой былниже, тем не менее, абсолютное количествоопределяемых в моче ВНиСММ было выше(табл. 2). Т.е. наблюдалось продолжающеесяотносительное усиление выведенияэндотоксинов с мочой, однако, несмотря наэто, росло число послеоперационныхосложнений, что свидетельствовало очастичной утрате больными этой группыадаптационно-приспособительных резервов.Мы не выявили статистически достоверныхотличий по общему накоплению ВНиСММ вкрови между предыдущей и рассматриваемойгруппой (табл. 3), но при этом отмечалистатистически достоверное увеличение уних активности АЛТ и ACT, увеличениепроцента и числа базофилов (табл. 4). Этипризнаки были расценены нами как косвенныепризнаки токсикогенных изменений ворганах и тканях.

Таблица 2

Показатели мочиподгрупп пациентов, имевших отличия ввеличине
отношения общегосодержания ВНиСММ крови и мочи

Показатели

Здоровые (n = 15)

Sобщ./Sмочи > 1

Sобщ./Sмочи
<0,57

1 > Sобщ./Sмочи
> 0,57

%осложнений


71

31

0

Sобщ. /Sмочи (у.е.)

0,38±0,05

1,35±0,12** *

0,41±0,003

0,74±0,04*

Sмочи(у.е.)

313,3±39,5

218,4±16,2**

577,1±5,28*

377,4±46,9*

Мах Емочи (нм)

293,5±9,6

256,5±10,1

270,0±5,4

269,5±9,8

Sмочипосле инкубации (у.е.)

225,4±30,1

209,7±13,4**

531,5±6,28*

402,0±41,0*

Прирост S мочи после инкубации(у.е.)

-33,3±15,9

-15,7±7,0

-12,5±4,6

30,6±11,3** *

Удельный вес (у.е.)

1014-1024

1009,3±0,9**

1014,9±0,23

1008,8±0,8*

Белок(г/л)

0,0-0,033

0,0±0,0**

0,0032±0,0023

0,0023±0,0012

Лейкоциты
(в полезр.)

1-2

1,4±0,4**

4,2±0,25

12,4+5,5

Эритроциты
(вполе зр.)

0,0

0,0±0,0

1,84±0,21*

0,15±0,09*

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»