WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

Публикации. По теме диссертации опубликованы 62научные работы, в том числе 16 в ведущихрецензируемых журналах и изданиях,рекомендуемых ВАК.

Структура и объемдиссертации. Диссертацияизложена на 297 страницах машинописноготекста, состоит из введения, 6 глав,заключения, выводов, практическихрекомендаций, списка литературы иприложений. Работа содержит 75 таблиц и 14рисунков. Библиографический указательсодержит 534 наименования (371 отечественныхи 163 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ ИМЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена накафедре хирургических болезней № 1 скурсом детской хирургииСанкт-Петербургской государственноймедицинской академии им. И.И.Мечникова и набазе научного центра сорбционныхтехнологий Санкт-Петербургскоймедицинской академии последипломногообразования (зав. центром – д.м.н.А.В. Соломенников).

Наблюдался 1071 больной сосложненным раком толстой кишки. Больныепоступали в клинику хирургическихболезней № 1 СПбГМА им. И.И. Мечникова иоперировались там же с 1986 по 2008 год. Больныебыли разделены на три группы в зависимостиот степени нарушения проходимостисогласно классификации Э.Г.Топузова (1986) иоценки состояния согласно SAPS.Компенсированное нарушение проходимостибыло у 713 (67%) больных, субкомпенсированное– 196 (18%),декомпенсированное – 162 (15%).

Исследование влиянияколоносорбции в предоперационном периодеу больных с компенсированным исубкомпенсированным нарушениемпроходимости проведено у 76 больных. Из них41 пациенту проводилась обычнаяпредоперационная подготовка (группасравнения), 35 – с применением колоносорбции(основная группа). Изучены данные 15здоровых добровольцев.

Исследование влиянияинтраоперационного сорбционного диализа всравнении с лаважем осуществлялось у 84больных с острой толстокишечнойнепроходимостью вследствие рака. Основнуюгруппу составили 49 больных, которым былпроведен интраоперационныйтолстокишечный сорбционный диализ. 35больным был проведен интраоперационныйлаваж толстой кишки (контрольная группа).

Экспериментальныйраздел представлен: 1) стендовыми опытами(n = 21), проведенными с целью изучениявлияния pH среды на интенсивность сорбциина лигносорбе различных компонентовсодержимого желудочно-кишечного тракта; 2)опытами на 230 нелинейных половозрелыхбелых крысах для изучения возможностиэлиминации эндотоксинов из внутреннихсред организма при использованиитолстокишечного сорбционногодиализа.

Основными методамиисследования являлись методы клиническогонаблюдения. Их дополняли исследования:лабораторные, клинические, биохимические,морфологические, иммунологические,инструментальные. Сведения обо всехбольных вносились в формализованнуюисторию болезни. На ее основе данныевносились и обрабатывались с помощьюсовременных систем обработкистатистических данных. Достоверностьразличий считалась при р<0,05.

Применяласьинтегральная шкала балльной оценкиобъективных критериев и клиническихпризнаков SAPS. В соответствии ссуммированием баллов больной относился кодной из трех групп. Первая группа – легкая степеньтяжести (компенсированное нарушениепроходимости) (0-3 балла), вторая группа– средняястепень тяжести (субкомпенсированное) (4-7),третья группа – тяжелая (декомпенсированное) (8 иболее).

Гематологическиеметоды. Гемоглобин определялсяунифицированным гемоглобинцианиднымметодом. Подсчет лейкоцитов и скоростьоседания эритроцитов осуществлялся всчетной камере и унифицированным методомПанченкова (Меньшиков В.В. и др., 1987).Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)рассчитывался по формуле Я.Я. Кальф-Калифа(1941) по специально созданной компьютернойпрограмме.

Биохимические показатели.Общий белок,альбумины иглобулины, АСТ, АЛТ,активность амилазы, щелочнойфосфатазы, билирубин, сахар, калий, кальций,хлориды, железо, глюкоза,мочевина, холестерин определяли по принятымметодикам (Меньшиков В.В.и др., 1987).

Уровень олигопептидовоценивали по М.Я.Малаховой (1993) вмодификации, подробно описаннойИ.В.Станчиц (2003).

Изиммунологическихпоказателейопределяли уровень иммуноглобулинов (по Г. Манчини),функциональнуюактивностьлейкоцитов (реакцияторможения миграции лейкоцитов(РТМЛ) сфитогемагглютинином),количество активно фагоцитирующихнейтрофилов, фагоцитарный индекс,НСТ-тест, тестспонтанной миграции лейкоцитов,уровень ЦИК.Тестироваликлеточный спектр лимфоцитов с использованиеммоноклональных антител к клеточныммаркерам CD3, CD4, CD8, CD16, CD19.

Материаломморфологического исследования являлисьбиоптаты слизистой оболочки кишки изучастков стенки, расположенныхпроксимальнее и дистальнее опухоли, взятыекак в предоперационном периоде, так и изоперационного материала. Для оценкистепени выраженности воспалительныхизменений использовалиполуколичественный метод определения:слабовыраженное, умеренновыраженное,выраженное воспаление.

Связываниехимотрипсина и синьки Эванса определялиспектрофотометрически в монокомпонентномрастворе. Содержание в средах гистамина исеротонина оценивали флюориметрическимспособом.

В качестве сорбентаперед операцией и во время нее применялсяпрепарат лигносорб – паста полифепана (ВФС 42-2203-96,регистрационный но­мер 93/287/5). Препарат разрешен кклиническому применению. Лигносорбпредставляет собой темно-коричневую пастубез вкуса и запаха – густая нерасслаивающаяся воднаясуспензия лигносорба с размером частиц0,05-0,25 мм. При проведении энтеросорбциидоза препарата составляла 0,5-1,0 г/кг массытела. Препарат давали на фоне бесшлаковойдиеты и приема слабительных. Больныепринимали пасту по 1 столовой ложке,разведенной в 100 мл воды, 3 раза в день втечение 5-7 дней до операции между приемамипищи.

Колоносорбциюосуществляли ежедневно однократно путемподачи взвеси, приготовленной из 15% пасты втрех литрах воды. Введения осуществлялисьчерез зонд, введенный в прямую кишку, вобщей дозе 0,3-0,5 г/кг массы тела порционнопо 500 мл. Экспозиция после введения первойдозы составляла 10 минут. В последующемкишка опорожнялась и подавалась новаяпорция взвеси. Общий объем вводимой взвесисоставлял, в среднем, 3 литра. Взвесь передвведением предварительно подогревалась дотемпературы 37,5°С.

Проведение энтеро- иколоносорбции выполнялось в течение 5-7дней и заканчивалось за 2 дня до операции, втечение которых кишку очищали от остатковсорбента посредством клизм.

В качестве маркеровоценки связывающей способности лигносорбаиспользовали белок, химотрипсин,олигопептиды, синьку Эванса, глюкозу ибиогенные амины (гистамин,серотонин).

Экспериментальноеизучение возможности элиминацииэндотоксинов из внутренних сред организмапри проведении интраоперационноготолстокишечного сорбционного диализапроведено на 230 белых нелинейных крысахсамках массой 150-200 г. Животные в виварийакадемии доставлялись из государственногопитомника «Рапполово». В виварии крысывыдерживались в течение 14 дней. За этотпериод животные проходили периодадаптации к новым условиям среды обитания,выявлялись скрытые и латентно протекающиезаболевания, что служило в дальнейшемпричиной их выбраковки. Содержание икормление животных соответствовалоутвержденным Минздравом «Санитарнымправилам по устройству, оборудованию исодержаниюэкспериментально-биологических клиник(вивариев)» и приказу «О суточных нормахкормления лабораторных животных ипродуцентов». Непосредственно передэкспериментом крысы повторноосматривались с целью выявления больныхособей и их выбраковки.

Животныммоделироваликишечнуюобтурационнуюнепроходимость на уровнедистального отдела тонкой кишки и начальногоотдела толстой кишки путем двойного ее лигированияна 3 и 5 см выше илеоцекального угла.

Крыс под внутрибрюшнымгексеналовым наркозом (30 мг/кг массы тела)фиксировали на операционном столе вположении на спине. Осуществляли срединнуюлапаротомию и выводили в операционную ранучасть кишечника на уровне перехода тонкойкишки в толстую (илеоцекальный угол).Отмеряли от места их соединения вверх походу тонкой кишки 3 см, после чего на кишкуциркулярно накладывали лигатуру, которуюпроводили через брыжейку в бессосудистомместе.

Повторяяпоследовательность действий, указанныхвыше, накладывали вторую лигатуру, отступя5 см от места соединения тонкой и толстойкишки, тем самым надежно создаваяобтурационную непроходимость. Затемпослеоперационную рану ушивали наглухо.Для изучения путей транспорта низко- исреднемолекулярных фракций животнымразличными путями вводили маркер. Вкачестве маркера использовалифенолсульфонфталеин (фенолрот). Впредварительных стендовых опытах (n = 10)была показана возможность сорбции намелкодисперсном сорбенте – лигносорбефенолсульфонфталеина. Величина сорбциимаркера в этих опытах (при концентрациифенолрота 0,6 г/л при соотношении сорбента исреды 1:10) колебалась от 60 до 80%, чтоуказывало на возможность егоиспользования для решения поставленныхзадач в настоящем исследовании.

Маркер вводили в первойсерии экспериментов внутриартериально (120),во второй (110) – внутрижелудочно с использованиемзонда, что позволяло оценить различныепути его транспорта. В кровь маркер вводилис помощью шприца после катетеризациисонной артерии через разрез на шее справа.Фенолрот, разведенный изотоническимраствором до концентрации 0,6 г/л, вводилимедленно в течение 10–15 секунд в объеме 1 мл. Дляопределения концентрации фенолрота пробыкрови забирали через 15, 30 и 60 мин. Всеживотные были разделены на 2 группы – контрольную иопытную. В опытной группе дополнительнокрысам через зонд в толстую кишку вводилисорбент –лигносорб в дозе 3 г/кг массы телаживотного. У животных этой группы поокончании эксперимента вскрывали просветтолстой кишки и извлекали ранее введенныйсорбент. Для определения накопленияфенолрота на этапах эксперимента браликровь, экссудат, в отдельных серияхисследований забирали биоптаты органов, атакже введенный в толстую кишку сорбент.Введение сорбента и последующий смыв снего маркера позволяло, с одной стороны,проследить массоперенос низко- исреднемолекулярных фракций в кишку, сдругой стороны, оценить влияниетолстокишечной сорбции на этотпроцесс.

Дляисследованияприменяли раствор, содержащий 600мг веществав 1 л. Взависимости от целей и задачконкретного опыта раствор маркеравводиливнутриартериально и внутрижелудочно, что отражено при описаниисоответствующихразделов работы. Сывороткукрови иизвлеченныйэкссудат отделяли центрифугированиемв течение 30мин при 3000об/мин.Концентрациюкрасителя всыворотке определяли наспектрофотометре СФ –26 придлине волны 540 нм.Калибровочный график строили путем спектрофотометрирования стандартныхразведений красителя. Полученныевеличиныпересчитывали на объем циркулирующей плазмы и получалиобщее количество фенолрота в сыворотке животного, котороесопоставляли с вводимой дозой.Показатель содержания фенолрота в организмевыражали впроцентах поотношению квводимой дозе. Во второй серииэкспериментов при внутрижелудочномвведении маркера у животных забиралибиоптаты органов и извлекалиранее введенный в толстую кишку сорбент.Взятую частьоргана послевзвешивания помещали вгомогенизатор и получалигомогенат. Гомогенат переносили в центрифужнуюпробирку идобавляли 5 млдистиллированнойводы. Аналогичным образом в дистиллированнуюводу помещалиизвлеченный из кишки сорбент. Затем пробирки оставлялив холодильнике на сутки для полной экстракции из тканейорганов идесорбции ссорбента фенолрота притемпературе +5°С.По окончанииэкстрагированияотделяли жидкую частьгомогената путем центрифугированияв течение 30мин прискорости ротора 3000 об/мин и последующей фильтрацией черезфильтр «SEP -PAK C 18 cartridge» (Millipor).Количество маркера в полученномсупернатантеопределяли наспектрофотометреаналогично свышеописаннымметодом.

Содержание фенолрота воргане рассчитывали на грамм ткани органа,а также определяли общее содержаниемаркера в органе (Ecknauer R. и др., 1983).

Любое клиническоеисследование начинало серию срочныхспециальных инструментальныхисследований, в которую включали обзорнуюрентгенографию брюшной полости (иногдадополненную бариевой пробой), УЗИ,ректороманоскопию, колоноскопию,ирригоскопию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиника и диагностикарака толстой кишки,
осложненного нарушением кишечнойпроходимости

Мужчин было 411 (38,38%),женщин – 660(61%). Отчетливо видно преобладание женщин.Возраст больных колебался от 22 до 92 лет.Средний возраст всех больных составил 64±1год, мужчин 63±1, женщин 64±1. Женщины былистарше (р<0,05). Пациенты 60 лет и старшесоставили 71% от общего числа больных.

Наиболее частойлокализацией рака являлась прямая кишка иректосигмоидный отдел (42%), на втором местебыла сигмовидная кишка (22%). В другиханатомических областях толстой кишки ипервично множественный рак встречалисьзначительно реже. Отмечается значительноепреобладание опухолей левой половинытолстой кишки. Гистологическоеисследование 360 удаленных препаратовпоказало, что у подавляющего большинствабольных (81%) рак толстой кишки имелструктуру аденокарциномы. Сочетаниеаденокарциномы со злокачественнымкарциноидом, коллоидным раком, солиднымраком отмечено у 12% больных.

Большая часть опухолейсоответствовала III стадии (рис. 1): I стадия– 25 больных(2%); II стадия –155 (15%); III стадия – 563 (53%); IV стадия – 328 (30%).Компенсированное нарушение кишечнойпроходимости преобладает на всех стадияхрака толстой кишки, особо выражено на Iстадии (96%). Частота возникновениясубкомпенсированного нарушения кишечнойпроходимости максимальна на стадиях II и III(24% и 21%). В дальнейшем, с развитиемопухолевого процесса, ее частотауменьшается до 13%. Острая кишечнаянепроходимость чаще возникает напоследней стадии рака (20%).

Рис. 1. Распределениебольных в зависимости от стадиирака.

Важным факторомразвития нарушения проходимости являетсясужение просвета толстой кишки. Сужениеменее 1,0 см сопровождалось клиникойдекомпенсированного нарушения кишечнойпроходимости у 93% больных, что требовалоэкстренного оперативного лечения. Присужении просвета от 1 до 1,5 см остраякишечная непроходимость развивалась лишьу 1% больных.

С развитием нарушенияпроходимости клиника рака (снижение массытела, патологические выделения,пальпируемая опухоль) относительнопостоянна. В то же время все с нарастающейчастотой отмечаются признаки нарушеннойпроходимости. На первом месте вновьостается все тот же «квадрат симптомов»:боль в животе, тошнота и рвота, задержкастула и газов, вздутие живота. В процессеразвития от компенсированного нарушенияпроходимости до острой кишечнойнепроходимости становятся болеевыраженными и частыми изменениявыслушиваемой перистальтики, шум плеска,перитонеальные симптомы. Лихорадкавстречается не часто (до 8%), сприсоединением воспалительныхосложнений.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»