WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

На правах рукописи

ШИШКИНА
Галина Андреевна

ОПТИМИЗАЦИЯХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО
КИШЕЧНОЙНЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соисканиеученой степени

доктора медицинскихнаук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в государственномобразовательном учреждении высшегопрофессионального образования«Санкт-Петербургская государственнаямедицинская академия им. И.И. МечниковаФедерального агентства по здравоохранениюи социальному развитию».

Научныйконсультант

доктор медицинских наук,профессор Топузов ЭскендерГафурович

Официальныеоппоненты:

член-корреспондентРАМН,

заслуженный деятельнауки РФ,

доктор медицинскихнаук, профессор Поташов ЛевВасильевич

доктор медицинскихнаук, профессор Лемехов ВладимирГригорьевич

доктор медицинскихнаук, профессор Борисов АлександрЕвгеньевич

Ведущееучреждение

ФГУ «Государственныйнаучный центр колопроктологии

Росмедтехнологий», г.Москва

Защита состоится «25»декабря 2008 года в ___ часов на заседанииДиссертационного совета Д.208.086.01 приГосударственном образовательномучреждении высшего профессиональногообразования «Санкт-Петербургскаягосударственная медицинская академия им.И.И. Мечникова Федерального агентства поздравоохранению и социальному развитию»по адресу 195067, Санкт-Петербург,Пискаревский пр., 47.

С диссертацией можноознакомиться в научной библиотекеГосударственном образовательномучреждении высшего профессиональногообразования «Санкт-Петербургскаягосударственная медицинская академия им.И.И. Мечникова Федерального агентства поздравоохранению и социальному развитию»(195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47).

Автореферат разослан«____» __________________ 2008 года.

Ученый секретарьДиссертационного совета

доктор медицинскихнаук, профессор Команденко М.С.

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальностьпроблемы. В последние годыотмечается постоянный рост заболеваемостии смертности от рака толстой кишки. Поданным Популяционного ракового регистра, вструктуре онкологической заболеваемостинаселения Санкт-Петербурга в 2006 годуколоректальный рак занимал II место(Борисов А.Е., 2007; Мерабишвили В.М., 2007). Ростпоказателей заболеваемости обусловленувеличением числа больных старше 60 лет(Мартынюк В.В., 2000; Шелыгин Ю.А. и др., 2007).Обращает на себя внимание низкаявыявляемость заболевания на раннихстадиях.

Большая часть больныхгоспитализируется в общехирургическиеотделения по скорой помощи, в связи снарушением кишечной проходимости. Все этоопределяет актуальность выбранногоисследования (Яицкий Н.А. и др., 2004; ВасильевС.В. и др., 2005; Воробьев Г.И. и др., 2007;Федоров В.Д. и др., 2007; Becker H., 1995; Yasutomi M., 1997;Hojo K., 1998; Guillen J.G., и др. 1999).

Лечениерака ободочнойкишки,осложненногонепроходимостью,является сложной проблемой. При плановых операциях послеоперационнаялетальность запоследние годыснизилась исоставляет 2,5-6,6%(Воробьев Г.И.и др., 2002;Чиссов В.И.и др., 2002;Яицкий Н.А.и др., 2002;Стойко Ю.М.и др., 2003; ТопузовЭ.Г. и др., 2006). В то же время при раке, осложненномкишечнойнепроходимостью, послеоперационная летальностьдостигает 20-60%(Петров В.П., Ерюхин И.А.,1989; Иноятов И.М.и др., 1991;Виячки Ив., 1993;Земляной А.Г.и др., 1993;Champaut идр., 1983; Zlatarski идр., 1991; Iversen L.H. идр., 2008).

Еще хуже результатылечения диастатических перфораций толстойкишки, возникающих на фоне нарушенияпроходимости. Тяжесть клиническоготечения развивающегося при этомперитонита обусловливает высокуюлетальность, которая по данным различныхавторов составляет от 40 до 80% (Яновой В.В. идр., 1995; Алиев С.А., 1999; Зубрицкий В.Ф. и др.,2007; Koperna T. и др., 1997). Это вызвано тем, что несуществует четкой позиции относительнопоказаний и способов завершениясубтотальной колэктомии, когда оптимальнозаканчивать эту операцию формированиеманастомоза, а в каких случаях созданиемилеостомы.

Остаются не вполневыясненными вопросы патофизиологии,диагностики и лечения эндотоксикоза,возникающего при осложненном раке толстойкишки.

Очевидно, что дляэффективного лечения больных осложненнымраком толстой кишки необходима разработкарациональной тактики диагностики илечения. Она должна основываться накритериях, определяющих выбор адекватногохирургического вмешательства истандартизации принципов лечебнойпомощи.

Цель исследования

Целью исследованияявляется разработка и обоснование системыоптимизации диагностики и лечения ракатолстой кишки, осложненного нарушениемкишечной проходимости, с учетомпатофизиологии эндотоксикоза ииспользованием энтеро- и колоносорбции впредоперационном периоде иинтраоперационной декомпрессии кишечникас сорбционным диализом.

Задачи исследования

1. Изучить клиническуюкартину степеней нарушения кишечнойпроходимости и разработать алгоритмлечебной тактики в зависимости отклинических, лучевых и функциональныхпроявлений.

2. Выработать критерииобъективной оценки эндогеннойинтоксикации.

3. Усовершенствоватьметоды и проанализировать результатыдооперационной детоксикации путем энтеро-и колоносорбции.

4. Осуществитьинтраоперационный толстокишечныйсорбционный диализ и оценить егоэффективность.

5. Разработать методикуоперации, предусматривающую интра­операционнуюдекомпрессию кишечника, с целью улучшенияего кровоснабжения, моторики иуменьшения эндогенной интоксикации.

6. Изучить ближайшие иотдаленные результаты лечениябольных.

Научная новизна. Впервые на обширном клиническомматериале проведен анализ состоянияэкстренной хирургической помощи больным сосложнениями рака ободочной кишки,разработаны методы лечения больных сучетом патофизиологии эндотоксикоза.Расширено представление об использованииэнтеро- и колоносорбции при различныхстепенях нарушенной кишечной проходимостивследствие рака. Показано накоплениевеществ низкой и средней молекулярноймассы (ВНиСММ) в плазме, эритроцитах и мочебольных раком толстой кишки, осложненнымнарушением кишечной проходимости.Установлено, что применение энтеро- иколоносорбции в предоперационном иинтраоперационном периодах снижаетвыраженность воспалительных явлений ипонижает уровень эндогенной интоксикацииу больных, что сопровождается снижениемчастоты возникновения послеоперационныхосложнений и летальности. Впервыепоказано, что энтеро- и колоносорбцияспособствуют более быстрому устранениюобщих воспалительных проявлений,восстановлению противоопухолевогоиммунитета в послеоперационном периоде.

Впервые разработанметод хирургического лечения рака толстойкишки, осложненного острой кишечнойнепроходимостью, предусматривающийинтраоперационную декомпрессию кишечникас целью улучшения его кровоснабжения,моторики и уменьшения эндогеннойинтоксикации.

Разработан алгоритмдействий хирурга при диагностике и лечениирака толстой кишки, осложненногонарушением кишечной проходимости иперфорациями кишки. Впервые определеныпоказания к хирургическому лечению вобъеме субтотальной колэктомии при ракелевой половины толстой кишки, осложненномдекомпенсированным нарушением кишечнойпроходимости с диастатическими разрывамисерозной оболочки проксимальных отделов.Разработана методика завершениясубтотальной колэктомии формированиеманастомоза или илеостомы в зависимости отвыраженности перитонита.

Научно-практическаязначимость. Разработаныпринципы диагностики и лечения больныхраком ободочной кишки, осложненнымнарушенной кишечной проходимостью.Применение предложенных методик позволяетв значительной степени улучшитьнепосредственные и отдаленные результатылечения, качество жизни и возвратитьбольных к активному труду исоциально-полезной деятельности.Практическое значение имеет выборразработанных методов лечения на основевыделенных интраоперационных критериев иих сочетаний, во многом определяемыхстепенью тяжести осложнений, общимсостоянием и сопутствующими заболеваниямибольных. Внедрение методов энтеро- иколоносорбции в программу комплексноголечения больных раком толстой кишкипозволяет существенно улучшитьнепосредственные результаты и сократитьсроки стационарного лечения, снизитьчастоту послеоперационных осложнений.Доказано, что применение энтеросорбентов впредоперационном периоде оказываетотсроченный противовоспалительный ииммунокорригирующий эффект впослеоперационном периоде. Разработанметод операции при декомпенсированномнарушении кишечной проходимостивследствие рака, предусматривающийрезекцию левой половины ободочной кишки синтраоперационной декомпрессиейкишечника и применениеминтраоперационного толстокишечногосорбционного диализа. В комплексе лечебныхмероприятий метод сопровождаетсязначительным снижением летальности исокращением частоты осложнений.Дифференцированный подход к выборухирургической тактики позволяет снизитьпослеоперационную летальность, уменьшитьчастоту послеоперационных осложнений иулучшить качество жизни больных.

Предложеннаяхирургическая тактика лечения больных сосложненным раком ободочной кишкивнедрена в ряде лечебно-профилактическихучреждений Санкт-Петербурга иЛенинградской области, в учебный илечебный процессы кафедры госпитальнойхирургии с курсом детской хирургииАмурской государственной медицинскойакадемии.

Личный вкладавтора. Автором личновыбрана тема работы, разработанапрограмма, осуществлялось планирование,организация и исследования по всемразделам работы. Автор является основнымучастником экспериментальных иклинических исследований. Автор личновыполнял оперативные вмешательства приосложненном раке толстой кишки.Самостоятельно проведен анализ литературыпо исследуемой проблеме, собран ипроанализирован клинический материал.Отдельные исследования (эксперименты наживотных, биохимические, иммунологические)выполнены совместно со специалистамилабораторий соответствующего профиля, зачто автор выражает благодарность. Доляучастия автора в накоплении материаласоставляет 80%, в анализе и обобщенииматериала –100%

Основные положения, выносимые назащиту.

1. Результаты лечения осложненного ракаободочной кишки в значительной мерезависятотстепени нарушения кишечной проходимости.

2. Степень нарушениякишечной проходимости определяет набор ипоследовательность примененияспециальных инструментальных методовисследования.

3. Выраженностьэндогенной интоксикации определяетсяуровнем содержания веществ низкой исредней молекулярной массы в крови и моче,а также их соотношением.

4. Энтеро- иколоносорбция в пред- и интраоперационномпериодах снижает выраженностьвоспалительных явлений, уменьшает уровеньэндогенной интоксикации, чтосопровождается снижением частотывозникновения послеоперационныхосложнений и летальности.

5. Энтеро- иколоносорбция оказываютпротивовоспалительный и отсроченныйиммунокорригирующий эффект впослеоперационном периоде.

6.Наиболеерациональным, как схирургических, так и сонкологическихпозиций,представляется не тольколиквидация нарушения проходимости, но и радикальное удалениеопухолипри первомже вмешательстве. Этодостигается путем первичнойрезекции толстой кишки вместе с опухолью, опорожнениемпереполненныхприводящих петель кишки через удаляемыйпрепарат, ихсанацией иформированием открытой плоскойтерминальной колостомы.

7. Операцией выбора прираке толстой кишки, осложненном остройкишечной непроходимостью идиастатическими перфорациями, являетсясубтотальная колэктомия.

Апробация работы. Основныеположениядиссертации доложены на заседаниях Хирургическогообщества Пирогова (1995, 2000); научно-практическихконференциях СПбГМА им.И.И.Мечникова (1997-2008);2 International congress on immunoreabilitation in medicine (Antalia, Turkey,1996); I Российской Гастроэнтерологической неделе(Санкт-Петербург, 1995);Третьей Российской Гастроэнтерологической неделе(Москва, 1997); Пятой РоссийскойГастроэнтерологической неделе (Москва, 1999);Всероссийскойнаучно-практическойконференции «Ранения толстой кишки в мирное и военное время»(Красногорск, 1997);Всероссийскойнаучно-практической конференции«Хирургическаяреабилитация больныхс кишечнымисвищами иколостомами»(Санкт-Петербург, 1998);Всероссийскойнаучно-практическойконференции, посвященной 95-летиюакадемика РАМН Ф.Г. Углова(Санкт-Петербург, 1999); IXВсероссийскомсъезде хирургов(Волгоград, 2000); V Всероссийскойконференции (Уфа, 2001); X съездеонкологов Украины (Ялта, 2001); IсъездеколопроктологовРоссии смеждународным участием (Самара, 2003);Всероссийскойнаучно-практическойконференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА (Санкт-Петербург,2003); Конференциихирургов России (Санкт-Петербург,2004); Всероссийскойнаучно-практическойконференции,посвященной 100-летию Ф.Г. Углова«Современныепроблемысердечно-сосудистой,легочной иабдоминальной хирургии»(октябрь 2004);научно-практической конференциипамяти проф. Р.А.Мельникова«Актуальные вопросы абдоминальнойонкологии»(Санкт-Петербург, 2005);Всероссийскойконференции хирургов, посвященной 85-летию проф. Р.П. Аскерханова(Махачкала, 2005); Международном хирургическомконгрессе(Ростов-на-Дону, 2005);научно-практическойконференцииколопроктологов,хирурговДальневосточного иСибирскогофедеральных округов (Благовещенск, 2005); VIсъезде научного обществагастроэнтерологовРоссии (Москва, 2006);Научно-практическойконференции«Состояниеокружающей среды и здоровья населенияСеверо-Западногорегиона»(Санкт-Петербург, 2006);Всероссийскойнаучно-практическойконференции смеждународнымучастием(Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение. Разработки диссертации внедрены впрактику хирургических клиник ГОУВПОСанкт-Петербургской государственноймедицинской академии им. И.И. Мечникова,хирургических отделений Александровскойбольницы № 17 Санкт-Петербурга,хирургических отделений Дорожнойклинической больницы Октябрьской железнойдороги (Санкт-Петербург) и хирургическогоотделения Гатчинской ЦРБ, хирургическихотделений Северо-западного окружногомедицинского центра Федеральногоагентства по здравоохранению исоциальному развитию. Материалыдиссертации используются в циклах лекций исеминарских занятий кафедры хирургическихболезней № 1 с курсом детской хирургииСПбГМА им. И.И. Мечникова. Результатыдиссертации внедрены в учебный и лечебныйпроцессы кафедры госпитальной хирургии скурсом детской хирургии Амурскойгосударственной медицинской академии.Приняты к использованиюрационализаторские предложения«Модификация способа формированияодноствольной плоской колостомы приоперациях на толстой кишке»; «Модификацияхирургического способа лечениястенозирующего рака толстой кишки». Порезультатам исследования оформлены заявкина изобретения: «Способ хирургическоголечения рака толстой кишки, осложненногоострой кишечной непроходимостью»; «Способхирургического лечения рака прямой кишки».Разработана новая медицинская технология«Сфинктеросохраняющие операции при ракепрямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетомпо здравоохранению ПравительстваСанкт-Петербурга.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»