Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разным специальностям

Под общей анестезией у кролика производился разрез конъюнктивы и склеры в верхне - наружном квадранте в проекции плоской части цилиарного тела, далее стилетом разделялась сосудистая оболочка. В подготовленный разрез вводилась рабочая часть эндоскопа поступательно-вращательным движением по направлению к центру глазного яблока. Осмотр внутриглазных структур и контроль за манипуляциями в полости глаза осуществляли с помощью головных мониторов.

Для оценки возможности осуществления контроля за проведением внутриглазных манипуляций с помощью новой офтальмоэндоскопической системы в двух глазах была выполнена ретинотомия и в одном глазу - пересечение витреоретинальной шварты.

Методом последовательного минимального сдвига эндоскопа были получены стереопары, которые рассматривались с помощью головных мониторов после обработки компьютерной программой «Stereo Photo Maker», что показывает возможность получения стереоизображения в предложенной нами системе.

При проведении экспериментальной апробации МОЭС нами были получены следующие результаты:

- качество визуального контроля в данной системе позволяет хирургу производить интраокулярные вмешательства;

- полученное на мониторах изображение было чётким и позволяло ориентироваться во внутриглазных структурах по глубине и объёму;

- контроль за внутриглазными манипуляциями являлся более удобным за счёт включения в систему головных мониторов, благодаря которым устранялся отрезок времени, необходимый для перевода взгляда с операционного поля на монитор эндоскопической системы, во время которого положение инструментов внутри полости глаза не контролируется.

Полученные в эксперименте стереопары показали возможность работы со стереоизображением при использовании двухканального офтальмоэндоскопического зонда. В эксперименте нами использовался одноканальный эндоскоп, но, учитывая технические параметры данной системы, она настроена на получение стереоизображения.

Экспериментальная апробация данной системы показала её эффективность и удобство в использовании, что послужило стимулом к дальнейшему применению её в клинике.

Анализ архивного материала.

Для изучения эффективности хирургического лечения больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки с помощью традиционных средств нами были проанализированы данные 158 историй болезни пациентов, оперированных в Московском научно-исследовательском институт глазных болезней им. Гельмгольца в 2003-2005году.

Критерием отбора явилось наличие отслойки сетчатки со стадией ПВР С3-Д3, а также наличие патологических изменений переднего отдела глаза и помутнение оптических сред.

В группу входило 85 женщин (54%) и 73 мужчины (46%), больные трудоспособного возраста от 20 до 60 лет составили 83,5%.

Давность существования отслойки сетчатки при поступлении в стационар варьировала от 2 недель до 1 года. (Рис.3).

Рис.3. Давность существования отслойки сетчатки (архивный материал).

Острота зрения при поступлении у большинства пациентов 127 (80,3%) варьировала от светоощущения с правильной или неправильной проекцией до 0,07.

У 54 пациентов - (34,2%) отслойка сетчатки сочеталась с выраженными стадиями ПВР, у 67 (42,4%) - с помутнением оптических сред, у 37 (23,4%) - с патологическими изменениями переднего отдела глаза (Рис. 4).

Рис. 4. Основные виды отягощающих факторов.

Из патологических изменений переднего отдела глаза в 11 случаях (7,0%) были выявлены ригидность и деформация зрачка, в 6 (3,8%) - вторичная катаракта, в 4 (2,5%) - дистрофия роговицы, в 4 (2,5%) - кератотомические рубцы, в 3 (1,9%) - дислокация ИОЛ или её опорных элементов, в 3 (1,9%) - наличие передне-камерной ИОЛ, в 1 (0,6%) - дермоид роговицы, в 1 (0,6%) - состояние после кератопластики.

Из сопутствующей глазной патологии в 23 глазах (14,6%) наблюдался гемофтальм, в 6 (3,8 %) – токсико-аллергический увеит, в 6 (3,8%) – глаукома, в 5 (3,2%) - фиброз стекловидного тела, в 3 (1,9%) – цилио-хориоидальная отслойка (ЦХО), в 3 (1,9%) – увеит неясной этиологии, в 3 (1,9%) - хориоретинит, в 2 (1,3%) - эффузионный синдром, в 1 (0,6%) - ангиит, в 1 (0,6%) – микрофтальм, в 1 (0,6%) - ретинопатия недоношенных, в 1 (0,6%) - посттромботическая ретинопатия.

Состояние артифакии наблюдалось у 21 пациента (13,3%), афакии - у 8 пациентов (5,1%), из них вторичная катаракта наблюдалась у 6, дислокация ИОЛ и её опорных элементов - у 3, наличие переднекамерной линзы - у 3 пациентов.

Анализ эффективности традиционных методов хирургического лечения (архивный материал).

Результат хирургического вмешательства оценивался по прилеганию сетчатки и повышению остроты зрения.

На момент выписки полное прилегание сетчатки было достигнуто при степени пролиферации «С3» в 9 глазах (56,3%), при ПВР «Д1» - в 6 (35,3)%, при ПВР - «Д2» - в 6 (40,0%) и при ПВР «Д3» - в 2 (33,3%).

При оценке остроты зрения на момент выписки нами было выявлено, что число пациентов с низким зрением от светоощущения до 0,07 уменьшилось на 18%, в то же время, количество пациентов со зрением от 0,08 до 0,7 увеличилось на 12%. (Рис. 5)

Рис. 5. Динамика остроты зрения (архивный материал)

При выраженных стадиях ПВР (С3-Д3) были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: склеропластические операции - у 25 пациентов (46,3%), комбинированные - у 24 (44,4%), из них у 2 – х с введением ПФОС для временной тампонады и у 6 - с введением силиконового масла, витреоретинальные - в 5 глазах (9,3%).

При отслойке сетчатки, сочетающейся с патологическими изменениями переднего отдела глаза, склеропластические операции были выполнены у 25 пациентов (67,5%), комбинированные - у 8 (21,6%), с введением ПФОС или силиконового масла. Витреоретинальные операции проведены у 4 (10,9%), из них у 2 - с введением газа, у 2 - с введением ПФОС для временной тампонады.

При отслойке сетчатки, сочетающейся с помутнением оптических сред, склеропластические операции были выполнены у 37 пациентов (55,2%), комбинированные - у 12 (17,9%) (в 2 случаях с введением ПФОС для временной тампонады, в 1 - с введением газа, в 1 - с введением силиконового масла). Витреоретинальные – у 18 (26,9%) (у 4 - с введением газа, 4 - с введением ПФОС для временной тампонады и у одного с введением силиконового масла).

Из интраоперационных осложнений нами было отмечено возникновение гемофтальма у 15 человек, что составило 9,5% случаев, ятрогенное повреждение сетчатки у 7 пациентов (4,4%), повреждение задней капсулы хрусталика в ходе выполнения витрэктомии у 4 пациентов (2,5%). Таким образом, интраоперационные осложнения были выявлены у 26 пациентов, что составило 16,4%.

Общее количество операций у этих пациентов варьировало от 2 до 4, составив в среднем 2,8. Продолжительность пребывания больных в стационаре напрямую зависела от количества выполненных операций и составила в среднем 23,3 дня.

Собственные клинические исследования.

Собственные клинические исследования основывались на результатах лечения 30 больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки, оперированных с использованием МОЭС.

Возраст пациентов варьировал от 21 до 65 лет, из них - 14 мужчин (46,7%) и 16 (53,3%) женщин.

Давность существования отслойки сетчатки составляла от 3 недель до 1 года, (в среднем 5,7 недель). (Рис.6)

Рис.6. Давность существования отслойки сетчатки.

Острота зрения у большинства больных (21 пациент, 70%) соответствовала светоощущению с правильной или неправильной проекцией, что свидетельствовало о тяжести состояния глаз пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Острота зрения при поступлении (собственный материал)

У всех пациентов с отслойкой сетчатки была выявлена пролиферативная витреоретинопатия тяжёлой степени – С3-Д3 (табл. 2).

Таблица 2

Степень выраженности ПВР.

Из патологических изменений переднего отдела глаза в 16 глазах (53,4%) были выявлены ригидность и деформация зрачка, в 8 (26,6%) - помутнение хрусталика, в 6 (20%) - вторичная катаракта, в 4 (13,3%) - дистрофия роговицы, в 4 (13,3%) - кератотомические рубцы, в 3 (10%) - дислокация ИОЛ или её опорных элементов и в 2-х (6,7%) - наличие переднекамерной ИОЛ.

Из сопутствующей глазной патологии в 6 глазах (20%) была выявлена ЦХО, в 5 (16,7%) – токсико-аллергический увеит, в 3 (10%) – гемофтальм и в одном (3,3%) - фиброз стекловидного тела.

Состояние артифакии наблюдалось у 12 пациентов (40%), афакии - 5 (16,7%).

Несмотря на тщательно проведённые предоперационные исследования, у 3 пациентов (10%) обнаружить разрыв сетчатки не удалось, у 5 (16,7%) расположение разрыва было определено ориентировочно соответственно топографии отслойки сетчатки.

Трудности обнаружения разрывов были связанны с наличием помутнений преломляющих сред, патологическими изменениями переднего отдела глаза и выраженностью пролиферативного процесса.

Таким образом, представленная группа больных с отслойкой сетчатки оказалась наиболее сложной для оперативного лечения, а также малоперспективной в плане получения положительного анатомического и функционального результатов.

Методика применения мультимедийной офтальмоэндоскопической системы в хирургическом лечении тяжёлых и осложнённых форм отслойки сетчатки.

Все больные данной группы были оперированы с использованием мультимедийной офтальмоэндоскопической системы.

Интравитреальное вмешательство проводилось по стандартной 3-х портовой методике витреотомом 20 G фирмы «Nidek» с использованием разработанной МОЭС.

В витреальную полость вводили наконечники витреотома и эндоскопа, который выполнял также роль осветителя при удалении стекловидного тела. Удаление стекловидного тела производили в объёме, достаточном для достижения положительного анатомического и функционального результата. Начинали с удаления изменённого стекловидного тела в его передних и центральных отделах с постепенным продвижением к задним отделам стекловидного тела, ориентируясь на диск зрительного нерва. Наблюдение за проведением манипуляций в полости глаза в случаях с прозрачными передними средами осуществляли через панорамную приставку, в осложнённых случаях, когда осмотр глазного дна был затруднён из-за помутнения оптических сред или наличия патологических изменений переднего отдела глаза – с помощью головных мониторов хирурга, изображение на которые подавалось через офтальмоэндоскоп. Полученное на головных мониторах изображение позволяло проводить точные манипуляции. Так, в «среде ПФОС», с помощью шпателя производилось удаление преретинальных плёнок и мембран, стягивающих сетчатку, в максимально полном объёме для достижения эффекта полной адаптации сетчатки. Удаление пролиферативной ткани над сетчаткой производили путём фрагментации или отсепаровки единым блоком витреотомом, либо эндовитреальными ножницами с использованием пинцета, шпателя.

После адаптации сетчатки, при необходимости, в случаях наличия разрывов, производили эндолазеркоагуляцию сетчатки, вокруг остатков преретинальных шварт с помощью диодного эндолазера, входящего в систему эндоскопа «Endo Optics». Мощность лазерного воздействия зависела от степени адаптации краёв разрыва сетчатки, наличия ретинального отёка и варьировала от 320 мВТ до 650 мВТ, с экспозицией от 0,15 до 0,3 секунды.

Эндолазеркоагуляцию в области периферических отделов выполняли также под контролем эндоскопа с выводом изображения на головные мониторы.

Затем приступали к осмотру базиса стекловидного тела с целью диагностики наличия преретинальных мембран, разрывов сетчатки и состояния цилиарных отростков. При этом во всех случаях контроль за манипуляциями проводился при помощи офтальмоэндоскопа с выводом изображения на головные мониторы.

В тех случаях, когда выраженные процессы пролиферации не позволяли полностью удалить пролиферативную ткань на периферии сетчатки, производили удаление пролиферативной ткани вместе со спаянными периферическими отделами сетчатки – ретинэктомию.

При частичном расправлении сетчатки удаляли имеющиеся эпиретинальные мембраны, а в 6 случаях производили послабляющую ретинотомию.

Результаты эффективности лечения больных с использованием мультимедийной офтальмоэндоскопической системы.

Срок наблюдения пациентов составил от 1 до 1,5 лет.

На момент выписки полное прилегание сетчатки было достигнуто в раннем послеоперационном периоде у 27 (90%) пациентов. Через 3 месяца произошли рецидивы отслойки у 2 больных, при этом процент прилегания сетчатки составил 83,3%. В отдалённом периоде наблюдения (от 1 до 1,5 лет) полное прилегание сетчатки в нашей группе больных было достигнуто у 22 (73,3%), неприлегание – у 8 (26,7%). (Рис.7)

Рис. 7. Процент прилегания сетчатки в зависимости от степени ПВР после лечения (собственный материал).

Сравнительно высокие послеоперационные результаты объясняются тем, что используемая при проведении операций эндоскопическая система – МОЭС, позволяет осуществить полное удаление изменённого пролиферативным процессом стекловидного тела, включая и область распространения передней ПВР, находящейся в пространстве за радужкой.

При выписке острота зрения колебалась от неправильной светопроекции до 0,2. При дальнейшем наблюдении отмечалась тенденция к повышению остроты зрения (Рис.8).

Рис. 8. Динамика остроты зрения (собственный материал).

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разным специальностям

наверх