WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА

Ирина Николаевна

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ

ТЕЛЕДИАГНОСТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ БИОПСИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.15 – патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Грибунов Юрий Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАМН Франк Георгий Авраамович

(ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологии)

Доктор медицинских наук,

профессор Бабиченко Игорь Иванович

(ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов)

Ведущая организация:

ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Защита состоится «16» июня 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете (117997; г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, г.Москва, ул.Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «8» мая 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор мед. наук, профессор А.И. Щеголев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным «Канцер-регистра» в России заболеваемость раком молочных желез (МЖ) за 1993-2002 гг. выросла на 34,8 %. В Москве в 2002 г. рак МЖ составил 13,4% от всех злокачественных новообразований. В мире ежегодно выявляется около 600 тыс. новых случаев рака МЖ. К 2010 г. эта цифра может достичь 1,5 млн. человек. В настоящее время рак МЖ составляет более 22% от всех злокачественных новообразований у женщин и устойчиво занимает первое место по заболеваемости среди других злокачественных новообразований, превышая этот показатель для рака шейки матки и других основных локализаций в 2,5-6 раз.

Самым эффективным методом лечения рака МЖ является мастэктомия, в ходе которой проводится срочное гистологическое исследование или интраоперационная биопсия (ИБ). Она выполняется при всех опухолеподобных и опухолевых заболеваниях МЖ, и стала в настоящее время традиционно обязательной (И.А. Кулаев, 2004). ИБ позволяет хирургу установить объем оперативного вмешательства, что при раке МЖ во многом определяет прогноз для больной. На патологоанатома, выполняющего ИБ непосредственно в операционном блоке, возлагается большая ответственность за правильность постановки гистологического диагноза, поэтому ему требуется консультативная поддержка коллег.

Внедрение в практическое здравоохранение телепатологии (ТП), как одного из направлений телемедицины (ТМ), позволяющего патологоанатому проводить дистанционное морфологическое исследование, расширило диагностические возможности срочных гистологических исследований (Ю.Л. Перов и соавт., 2000-2002; Ю.П. Грибунов, 2006). Главное преимущество ТП – оперативное использование профессионального опыта наиболее квалифицированных патологов различного профиля. При этом диагностика осуществляется по гистологическому изображению на мониторе компьютера, полученному с помощью цифрового фотоаппарата удаленного микроскопа и переданного по линиям связи, что дало основание рассматривать ТП – как новый метод морфологического исследования (Ю.Л. Перов, Л.С. Ходасевич, 2000-2002). Одной из возможностей ТП является теледиагностика (ТД) при срочных гистологических исследованиях, т.е. выполняемая в режиме реального времени («on line»)

(I. Nordrum, 1998).

В настоящее время решены многие проблемы, как чисто патологоанатомического, так и организационного характера, возникшие при внедрении ТП в практическое здравоохранение. (Ю.П. Грибунов, 2006). Вместе с тем остаются нерешенными ряд конкретных вопросов, в частности, специфики использования ТП как в отношении отдельных нозологий, особенно онкологического профиля, так и в отношении отдельных видов патоморфологического исследования, например, при диагностике интраоперационных биопсий (ИБ).

ТП получила распространение для диагностики рака и предраковых заболеваний МЖ в Германии и Норвегии, а в Великобритании – для экспертной оценки качества морфологической диагностики рака этих желез (K. Kayser и соавт., 1999). Вместе с тем остается неизвестным, какой вклад в повышение качества морфологической диагностики можно ожидать от ТД при широком ее внедрении для оперативного лечения патологии молочных желез в России. В этой связи представляется актуальным анализ использования и обобщение опыта ТД при интраоперационной диагностике биопсий МЖ, которая в течение последних лет широко применяется в патологоанатомическом отделении Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации.

Предмет исследования составила технология удаленной патологоанатомической диагностики в режиме “on-line” операционного и биопсийного материала МЖ путем исследования изображений гистологических препаратов на мониторе компьютера, полученных с помощью цветной аналоговой камеры моторизованного микроскопа и переданных по волоконно-оптической линии связи.

Объектом исследования в рамках настоящей работы явился диагностический процесс при гистологическом исследовании операционного и биопсийного материала МЖ женщин со злокачественными и доброкачественными опухолями и неопухолевой патологией.

Границы исследования включали формирование групп исследования в целях определения показателей качества теледиагностики операционного и биопсийного материала при различных патологических процессах в МЖ пациенток.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось научное обоснование использования теледиагностики интраоперационных биопсий при патологии молочных желез.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. провести анализ структуры интраоперационных биопсий при патологии молочной железы в учреждении первой группы (категории) патологоанатомической службы;
  2. оценить в сравнении результаты гистологического исследования интраоперационных биопсий, проведенного традиционным способом и с использование теледиагностики;
  3. определить показатели качества морфологической диагностики интраоперационных биопсий в группах с различной патологией молочной железы в зависимости от способа постановки гистологического диагноза;
  4. выделить нозологические формы при патологии молочной железы для патологоанатомической диагностики которых наиболее эффективна интраоперационная теледиагностика;
  5. разработать практические рекомендации для использования интраоперационной теледиагностики биопсий молочной железы в практическом здравоохранении.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

  • доказана идентичность ТД в режиме реального времени при исследовании ИБ молочных желез первичной истинной гистологической картине в окуляре оптического микроскопа;
  • установлен вклад ТД в повышение качества морфологической диагностики интраоперационных экспресс-биопсий МЖ;
  • выделены нозологические формы патологии МЖ, при которых исследование ИБ наиболее целесообразно;
  • предложен протокол ТД ИБ молочных желез в режиме реального времени (“on-line”).

Научно-практическая значимость исследования

В процессе работы над диссертацией с позиций доказательной медицины рассмотрены трудности постановки гистологического диагноза при интраоперационных экспресс-биопсиях молочных желез. Показано, что повышение качества морфологической диагностики в режиме реального времени (“on-line”) существенно возрастает при использовании коллективного профессионального опыта всех врачей-патологоанатомов отделения, а также наиболее квалифицированных патологоанатомов за его пределами.

Личный вклад соискателя. Автором осуществлялись: обоснование, организация и проведение ТД МЖ в режиме реального времени, оценка критериев адекватности и показателей точности гистологической теледиагностики. Отбор и гистологическое исследование, обобщение, статистическая обработка, анализ результатов исследования и литературных источников, обоснование выводов и предложений для практического здравоохранения выполнены лично. Доля участия автора в накоплении информации – более 70%, а в обобщении и анализе материала – 100%.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются при изложении биопсийно-секционного курса на кафедре общей и частной патологии Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова и при последипломной подготовке врачей на циклах повышения квалификации на кафедре патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования. Полученные данные внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. При теледиагностике интраоперационных биопсий молочных желез, выполняемой в режиме реального времени (“on-line”), цифровое изображение гистологического среза на мониторе компьютера, снятое с микроскопа и переданное по линиям связи, полностью идентично первичной истинной его картине в окуляре передавшего микроскопа.
  2. Качество морфологической диагностики интраоперационных биопсий молочных желез при использовании теледиагностики характеризуется повышением средних показателей чувствительности до 96,7%, распространенности – до 96,8%, точности до – 93,5%.
  3. Теледиагностика улучшает качество морфологической диагностики, влияя на точность гистологического диагноза интраоперационных биопсий молочных желез, при этом она возрастает при неопухолевой патологии в среднем на 5,4%, при доброкачественных опухолях – на 5,1%, при злокачественных новообразованиях – на 1,9%.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

  • VIII научной сессии Московского инженерно-физического института (Москва, январь 2005 г.);
  • городской научно-практической конференции, посвященной 85-летию патологоанатомической службы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва, февраль 2005 г.);
  • I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, май-июнь 2005 г.);
  • VIII Европейском конгрессе по телепатологии и II Международном конгрессе по виртуальной микроскопии (Будапешт, июнь 2006 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК, имеется один патент.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 подглав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы, включающего 49 отечественных и 132 зарубежных автора. Диссертация содержит 9 таблиц и 35 иллюстраций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и организация исследования

Базой выполнения диссертационной работы явилось патологоанатомическое отделение (ПАО) Центральной клинической больницы с поликлиникой (ЦКБ) Управления делами Президента Российской Федерации, в котором в течение последних лет создана инфраструктура телекоммуникационных и вычислительных сетей, охватывающих все прикрепленные к нему лечебно-профилактические учреждения.

Единицей исследования в рамках настоящей работы явился операционный и биопсийный материал МЖ 491 женщины в возрасте от 14 до 86 лет со злокачественными и доброкачественными опухолями и неопухолевой патологией.

Для решения поставленных задач использовали:

  • морфологические методы (гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного и биопсийного материала);
  • телемедицинские системы и технологии;
  • методы доказательной медицины (определение показателей чувствительности, специфичности, распространенности, точности);
  • методы математической статистики.

Гистологическая лаборатория для работы с ИБ была расположена непосредственно в операционном блоке ЦКБ и оснащена комплектом оборудования, позволяющим осуществлять по криостатным срезам удаленную патологоанатомическую диагностику.

Оцифрованное изображение передавалось с цветной аналоговой камеры моторизованного микроскопа на компьютер, который в свою очередь по волоконно-оптической линии связи немедленно передавал его на рабочее место патологоанатома в удаленном на расстоянии около 1 км ПАО. Между этими двумя точками имелась также голосовая связь, что очень важно для проведения удаленной ТД. Наличие локальной вычислительной сети в свою очередь позволяло внутри ПАО проводить срочный телеконсилиум с участием (при необходимости) врачей отделения.

Результаты собственных исследований и обсуждение

Теледиагностика неопухолевой патологии молочных желез включала анализ 117 наблюдений воспалительных, опухолеподобных и прочих заболеваний МЖ у женщин, средний возраст которых составил 52,7 ± 1,3 лет.

Кистозная болезнь МЖ наблюдалась в 92 (78,6%) случаях ИБ. Ее гипердиагностика имела место в 2 случаях, как в операционном блоке, так и при теледиагностике в ПАО. После парафиновой проводки были выставлены диагнозы эпителиоза и склерозирующего аденоза. Гиподиагностика была отмечена в 4 случаях, когда выставлялись, и при выполнении экспресс биопсии, и при теледиагностике следующие диагнозы: фиброаденома (1), инфильтрирующая карцинома (1), внутрипротоковая папиллома (1) и фиброз стромы и атрофия долек (1).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»