WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Оценку тромбоцитарного звена гемостаза проводились в лаборатории трансфузиологии и консервирования тканей (руководитель – д.м.н., проф. В.Б. Хватов) НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Взятие крови для исследования производили из локтевой вены самотёком, в утренние часы, натощак, в пластиковые пробирки, содержащие свежеприготовленный раствор цитрата натрия в соотношении 1:10. Богатую тромбоцитами плазму получали путём центрифугирования цитратной крови при 1500 об/мин. 5-7 минут, бедную тромбоцитами плазму – при 3000 об/мин 15 минут.

Агрегационная активность тромбоциов определялась по методу G.V.R. Born. Процесс агрегации исследовался в богатой тромбоцитами плазме при температуре (37 С) и постоянной скорости перемешивания с добавлением индукторов агрегации на агрегометре АР 2110 фирмы «Солар» (Белоруссия). При исследовании агрегационной активности тромбоцитов их количество стандартизировали до 200 – 250х109 кл/л. В качестве индукторов агрегации использовали растворы: аденозиндифосфата (АДФ) в конечной концентрации 0,5; 1,0; 2,0; 5,0 мкмоль/л

Плазменное звено системы гемостаза исследовали на гемокоагулометре CGL 2110 фирмы «Солар» (Белоруссия) по следующим показателям: Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); Тромбиновое время (ТВ);Содержание растворимых фибринмономерных комплексов о-фенантролиновым тестом (РКФМ).

Статистическая обработка результатов экспериментально-клинических данных проведена с помощью методов вариационной статистики на ПК в среде операциооной системы Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности посттравматических внутриглазных кровоизлияний

У 214 больных с внутриглазными кровоизлияниями в результате контузионной травмы глаза изолированная или «чистая» гифема была у 75 больных (50,7 %), при сочетании ее с кровоизлиянием в полость глаза - у 42 (28,4 %), гемофтальм – у 31 пациента (20,9 %). Из общего числа больных (148) с постконтузионными внутриглазными кровоизлияниями в 19 случаях (12,8%) отмечался разрыв наружных оболочек глаза.

Гифема I степени отмечена у 40 больных, в сочетании с кровоизлияниями в стекловидное тело - у 12 больных. Степень выраженности гемофтальма по данным эхографии следующая: частичный – 6, субтотальный – 3 и тотальный – 3. Клинически наиболее часто выявлялись патологические изменения со стороны внутренних структур глаза: отёк роговицы, паралитический мидриаз, эрозия роговицы, офтальмогипертензия, гипотония, ЦХО, повреждение хрусталика, отслойка сетчатки.

После лечения наблюдалось восстановление зрительных функций (от 0,5 до 1,0) и офтальмотонуса в течение 1 – 2 недель. Однако, в связи с повреждением хрусталика и внутренних оболочек глаза, снижение остроты зрения до 0.01 наблюдалось у 2-х больных; и до 0.1 у 3-х больных. Следовательно, по уровню гифемы не всегда можно судить о тяжести контузии.

Гифема II степени отмечена у 19 больных, и в 16 случаях она сочеталась с гемофтальмом. При этом, частичный гемофтальм отмечен у 5 больных, субтотальный – у 5, тотальный - в 6 случаях. У 6 пациентов выявлялся разрыв наружных оболочек глаза (разрыв склеры - 4, разрыв роговицы по кератотомическим рубцам). После лечения острота зрения составляла: у 3-х больных светоощущение с неправильной светопроекцией, у 4-х - светоощущение с правильной светопроекцией, счет пальцев у лица – у 3-х пациентов, до 0.1 – в 9 случаях, до 0.5 - у 4 пациентов. У остальных больных острота зрения превышала 0,5.

Изолированная гифема III степени наблюдалась у 16 больных, и в 14 случаях она сочеталась с гемофтальмом, из которых в 1 случае

кровоизлияние в стекловидное тело носило частичный характер, в 3 – субтотальный и в 10 случаях – тотальный. При этом у 12 пациентов имелся разрыв наружных оболочек глаза (разрыв роговицы по кератотомическим рубцам - 5, разрыв склеры - 6, разрыв катарактального послеоперационного рубца – 1). Офтальмогипертензия встречалась в 9 случаях, гипотония – 5 случаев. Рецидивирующая гифема наблюдалась у 4 пациентов.

После лечения восстановление зрения до 0.3 отмечено в 3 случаях; до 0.1 - у 12 больных, светоощущение - у 10 больных, «0» (ноль) - в 5-х случаях.

Необходимо отметить тот факт, что при контузиях глазного яблока в сочетании с разрывом наружных оболочек глаза, гифема всегда сочеталась с гемофтальмом.

Клиническая картина внутриглазных кровоизлияний после проникающего ранения глаза (156 больных) зависела от локализации ранения, его размеров, внедрения осколка, наличия контузионного компонента, состояния сосудистой системы пациента, сроков первичного обращения, характера оказанной ранее помощи и др.

Из 117 больных, имеющих открытую травму глаза с наличием внутриглазных кровоизлияний, в 35 (29,9 %) случаях наблюдалась «чистая» гифема, у 28 больных (23,9 %) она сочеталась с кровоизлиянием в стекловидное тело и в 54 случаях (46,2 %) имел место гемофтальм. Для гифемы I и II степени более характерным является роговичная локализация ранения – 31,74% (20 пациентов), тогда как при корнео-склеральных, склеральных и сквозных ранениях чаще наблюдалась гифема III степени – 46% (29 больных).

Гифема I степени отмечена у 7 больных и в 1 случае она сочеталась с частичным гемофтальмом.

Гифема II степени имела место у 11 больных и в 10 случаях она сочеталась с гемофтальмом. Кровоизлияние в стекловидное тело у 3 пациентов носило частичный характер, у 5 – субтотальный, и, в 5 случаях - тотальный характер. У 4-х больных после лечения определяли светоощущение с неправильной светопроекцией, у 1 - светоощущение с правильной светопроекцией, счет пальцев у лица – у 7 пациентов,

до 0.1 – в 5 случаях, до 0.5 - у 4 пациентов. У остальных больных острота зрения превышала 0.5.

Гифема III степени наблюдалась у 17 больных и в 17 случаях она сочеталась с гемофтальмом, который в большинстве случаев носил тотальный характер (12 пациентов). Гипотония отмечена у 12 больных, гипертензия в - 5 случаях. Почти у всех пациентов была тотальная гифема.

После лечения установлено, что восстановление зрения до 0.3 отмечено в 2 случаях; до 0.1 - у 10 больных, светоощущение - у 15 больных, «0» (ноль) - в 7 случаях.

У 54 пациентов с открытой травмой глаза, наблюдался гемофтальм, который не сочетался с кровоизлиянием в переднюю камеру. При этом частичный гемофтальм был у 6 больных, субтотальный – у 17, тотальный у - 31 пациента.

В связи с тем, что при механической травме глаза кровоизлияние в переднюю камеру сопровождается изменением офтальмотонуса, нами установлено, что при контузионной травме, сопровождающейся наличием «чистой» гифемы, гипертензия наблюдалась в 28 случаях (37,3 %), гипотония – 12 случаев (16 %), при открытой травме соответственно – 6 (17%) и 27 (77,1%) случаев.

Лечение больных с постконтузионной гифемой, осложненной офтальмогипертензией зависило от степени повреждения структур глазного яблока, выраженности гифемы, сроков с момента травмы, а также цифр офтальмотонуса и включало в себя медикаментозные препараты, а также промывание передней камеры с удалением сгустков крови (7 случаев).

Особое значение в наших исследованиях было отведено изучению патогенетических механизмов, вызывающих рецидив гифемы, методам её профилактики и лечения. Установлено, что одним из ведущих факторов рецидивирующих кровоизлияний в переднюю камеру является наличие гемофтальма в травмированном глазу с постоянным поступлением крови из стекловидного тела.

Под нашим наблюдением находилось 50 пациентов со вторичной или рецидивирующей гифемой в возрасте от 18 до 56 лет. По этиологическому фактору кровоизлияние в переднюю камеру в 19 случаях (38%) было следствием контузии (из них у 11 больных

имелся субконъюнктивальный разрыв склеры) и в 31 случае (62%) - проникающего ранения. Установлено, что у 21 больного после травмы проводилась хирургическая обработка склеральной раны, у 6 пациентов рана полностью не герметизировалась (особенно при локализации разрыва в заднем полюсе глаза). Известно также, что в 6 случаях имела место повторная контузионная травма в глазах с проникающим ранением.

Клинически выявлялась гифема с уровнем - передней камеры. В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, и её характера посттравматический увеит наблюдался у 7 больных, офтальмогипертензия – у 3 больных, выраженная гипотония – у 35, травматическая катаракта, сублюксация хрусталика - у 42 больных, иридодиализ – у 9 пациентов, посттравматическая субатрофия глазного яблока – в 15 случаях.

По данным УЗИ у 17 пациентов выявлялся субтотальный и тотальный гемофтальм. Зрительные функции были резко снижены от 0,1 (3 больных) до светоощущения с правильной проекцией света (41 пациент) и полного отсутствия зрения (9 больных).

Выбор метода лечения больных зависел от характера осложнений и включал курсы патогенетически направленной терапии, а также операции по замещению стекловидного тела и влаги передней камеры различными вискоэластиками.

В результате лечения у 50 больных с рецидивирующей гифемой повышение остроты зрения до 0,1 было в 4 случаях, стабилизация процесса достигнута у 44 больных и удаление глазного яблока произведено в 2 случаях.

Анализ пациентов показал, что рецидив посттравматических внутриглазных кровоизлияний может быть связан с нарушением свёртывающей системы крови, а также с применением лекарственных препаратов.

Оптимизация и стандартизация оценки агрегационной активности тромбоцитов первичных доноров крови включала обязательную автоматизацию метода, графическую регистрацию кинетики процесса агрегации тромбоцитов, ее количественное выражение, адекватного соотношения компонентов реакции высвобождения, высокую воспроизводимость результатов исследования (коэф. вар. 8-10%). В свою очередь, стандартизация

исследования ААТ требовала использования регламентированного количества тромбоцитов, определение референтного диапазона функциональной активности клеток у здоровых людей.

Рисунок № 1 Схема оценки степени агрегации тромбоцитов.

Установлен диапазон референтных значений агрегационной активности тромбоцитов, который варьировал от 8 до 20,4 ЕД светопропускания плазмы обогащённой тромбоцитами после добавления индуктора АДФ в концентрации 0,5 мкмоль/л. Регламентировано, что степень агрегации тромбоцитов ниже 8 ЕД указывает на явления гипоагрегации, а более 20 ЕД на гиперагрегацию (рис. № 1). Значения, вошедшие в референтный предел приняты нами за нормоагрегацию тромбоцитов.

Проведён анализ агрегационной активности тромбоцитов у первичных доноров крови. Выявлена тенденция к гипокоагуляции в 11,1%, а к гиперагрегации – в 5,5 % случаев наблюдений.

Для АДФ-индуцированной агрегации характерна зависимость типа агрегационной кривой от дозы АДФ. Для количественной оценки гиперагрегации наиболее подходят малые дозы АДФ; гипоагрегации – большие. При малых дозах (0,5 мкмоль/л)в большинстве случаев имеет место обратимая агрегация, при высоких дозах АДФ(5 мкмоль/л) – необратимая агрегация. Следовательно, качественное изменение характера агрегации тромбоцитов может быть использовано для характеристики изменений функциональной активности тромбоцитов. Факторы, оказывающие активирующее действие, будут при малых АДФ

увеличивать частоту одно и двухфазной агрегации. Факторы, подавляющие агрегацию, предположительно должны при высоких дозах АДФ приводить к появлению обратимой и уменьшению частоты необратимой агрегации.

Установлено, что основным параметром оценки АДФ – индуцированной агрегации тромбоцитов является степень агрегации на 1 минуте исследования, как наиболее информативный, обладающий меньшей вариабельностью. Кроме того, дополнительным критерием прогнозирования может служить скорость первичной агрегации тромбоцитов.

Таким образом, оптимизирован и стандартизирован метод оценки агрегационной активности тромбоцитов первичных доноров крови, что позволит применить полученные данные к больным с внутриглазными кровоизлияниями.

Анализ состояния агрегационной активности тромбоцитов у больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями

Обследовано 35 пациентов с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями, поступившими в 1-4 сутки после травмы и не получавших до момента поступления какого-либо лечения. В зависимости от состояния агрегационной активности тромбоцитов больные были разделены на две группы: 1-ая - на момент поступления выявили гипоагрегацию (68,5%) различной степени выраженности и 2-ая (31,5%) - не выявлено изменений ААТ (нормоагрегация). Нормоагрегация у больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями встречалась в 2,5 раза меньше (31,5% случаев), а гипоагрегация тромбоцитов отмечена в 6 раз больше (68,5% случаев), чем у первичных доноров крови (соответственно 83,4 % и 11,1%). Гиперагрегация тромбоцитов у больных с посттравматическими гифемой и гемофтальмом не обнаружена.

Необходимо отметить, что выявленное снижение агрегационнойактивности тромбоцитов периферической крови происходило на фоне нормальных значений показателей плазменного звена гемостаза: АЧТВ, тромбинового времени, РКФМ.

Критерии прогнозирования повторных внутриглазных кровоизлияний у больных с гифемой и гемофтальмом

В зависимости от клинического течения посттравматических внутриглазных кровоизлияний Все больные с гифемой и гемофтальмом (38 человек) были разделены на 2 группы: 1-я группа (РК) – с рецидивом внутриглазного кровоизлияния (9 случаев); 2-я группа (БР) – без рецидива (29 случаев).

Установлено, что у больных с вторичным внутриглазным кровотечением отмечена выраженная гипоагрегация тромбоцитов по сравнению с донорами и группой больных без рецидива. Следовательно, значительное снижение степени агрегации и скорости первичной агрегации тромбоцитов у больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями можно связать с высокой вероятностью развития повторных внутриглазных кровотечений. Выявленные изменения состояния функциональной активности тромбоцитов у больных подтверждаются проведенным популяционным анализом.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»