WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ЗИНОВЬЕВ

Михаил Юрьевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИГЛАЗНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ ДЛЯ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.08 – глазные болезни

14.00.29 – гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Директор – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Нероев

Научные руководители:

доктор медицинских наук Елена Николаевна Вериго

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Борисович Хватов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Серафимович Полунин

доктор медицинских наук, профессор

Евгений Борисович Жибурт

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится « 09 » сентября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан « » _____________ 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук И. А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Механические повреждения органа зрения варьируют от 2 до 15 % в общем числе травм и являются причиной слепоты и инвалидности в 30 – 35 % случаев. (Л.К.Мошетова, 2000; Р.А.Гундорова с соавт., 2004).

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений механической травмы глаза является кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема) и стекловидное тело (гемофтальм). Установлено, что при контузии глазного яблока частота гифем составляет 30 – 60 %, гемофтальма - 12-58%. При проникающих ранениях гифема встречается в 22%, гемофтальм – 70-80% (Р.А.Гундорова с соавт., 2004; В.В.Волков, А.В.Данилов, Е.Г.Рапис, 1990; В.Ф.Даниличев, 1983; Е. Р.Болквадзе, 2002).

Клинические признаки гифемы зависят от её степени тяжести и сопутствующих осложнений.

При гемофтальме под действием крови стекловидное тело мутнеет, происходит распад его соединительнотканного остова, разжижение, нарушение биохимической структуры (Р.А.Гундорова, 2003, Г.И.Должич, 2000). Применение различных фармакологических препаратов при лечении внутриглазных кровоизлияний не может полностью обеспечить высокую эффективность лечения. В этой связи, в одних случаях приходится прибегать к хирургическому лечению гифемы, иногда при достаточно высокой остроте зрения, а иногда гифема рассасывается за короткий промежуток времени без каких-либо вмешательств. При гемофтальме при отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют лазерный витреолизис (А.Н. Иванов, 2003, Е.М. Дегтярёва, 2007) или витрэктомию (В.П. Быков, 1980; Г.Е. Столяренко, 2005, Д.О. Шкворченко, 2005).

В случаях, когда кровоизлияния имеют вторичный (рецидивирующий) характер, этот процесс связан с нарушениями в системе гемостаза (Annette K. Terebuh, Martha M. Leen, 2005). Известно, что на повреждение сосудов первыми реагируют его стенки и клетки крови – тромбоциты, которым принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечений из микрососудов (З.С.Баркаган, А.П.Момот, 2001). При этом эффективность гемостаза зависит от состояния функциональной активности тромбоцитов (А.С. Шитикова 2000).

Наличие препаратов, улучшающих микроциркуляцию, обладающих гемостатическими свойствами, открывают новые возможности для их клинического применения в офтальмологии. Таким препаратом является серотонина адипинат, применение которого при состояниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом, может быть использовано в комплексном лечении посттравматических гифем и гемофтальмов и профилактике развития вторичных внутриглазных кровоизлияний.

Рецидивирующая посттравматическая гифема осложняет течение процесса, что существенно ухудшает результаты лечения. У пациентов с посттравматическими гифемой и гемофтальмом повторные кровоизлияния выявляются в 5-7 % случаев и часто приводят с субатрофии и гибели глаза (Р.А. Гундорова, Е.Н. Вериго, 2003). В связи с этим, весьма важным и необходимым для практической офтальмологии является прогнозирование вторичных посттравматических внутриглазных кровоизлияний, а также их профилактика и своевременное лечение.

Цель работы:

Разработать критерии прогнозирования течения посттравматических внутриглазных кровоизлияний и их рецидивов для выбора тактики лечения на основе клинико-лабораторных исследований.

Для достижения поставленной цели определены основные задачи исследования:

  1. Изучить клиническое течение посттравматических гифем и гемофтальмов и выявить причины развития вторичных кровоизлияний у больных после механической травмы глаза.
  2. Оптимизировать и стандартизировать количественную оценку агрегационной активности тромбоцитов крови.
  3. Исследовать состояние тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у больных с посттравматическими кровоизлияниями в полость глаза.
  4. Разработать критерии прогнозирования рецидивов внутриглазных кровоизлияний, обусловленных нарушением в тромбоцитарном звене гемостаза у больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями.
  5. Экспериментально обосновать эффективность применения серотонина адипината в лечении посттравматических гифем и гемофтальмов.
  6. Провести клиническую апробацию использования серотонина в лечении больных с посттравматическим гемофтальмом.

Научная новизна работы

  1. Установлены основные причины развития посттравматических рецидивирующих гифем по данным клинических и лабораторных исследований.
  2. Стандартизирован и оптимизирован качественный и количественный методы оценки АДФ – индуцированной агрегационной активности тромбоцитов крови у больных с посттравмвтическими кровоизлияниями.
  3. Впервые при посттравматических кровоизлияниях в полость глаза выявлена популяция больных, имеющих состояние пониженной активности тромбоцитарного звена гемостаза, что влияет на развития вторичных внутриглазных кровотечений.
  4. Впервые в офтальмологии разработаны прогностические критерии рецидивов внутриглазных кровоизлияний, основанные на оценке агрегационных свойств тромбоцитов крови – степень агрегации менее 3,0 и 5,0 ЕД и скорость первичной агрегации менее 0,12 и 0,30 ЕД при воздействии АДФ в дозе 0,5 и 1,0 мкмоль/л соответственно.
  5. Впервые экспериментально доказана эффективность применения серотонина адипината при лечении посттравматического гемофтальма.
  6. Впервые в клинике по результатам квантитативной эхографии и состояния тромбоцитарного звена гемостаза установлена эффективность применения 1% раствора серотонина адипината в лечении посттравматического гемофтальма.

Практическая значимость работы:

  1. Анализ клинических особенностей внутриглазных кровоизлияний показал, что при контузионной травме с разрывом фиброзной капсулы глаза гифема всегда сочетается с гемофтальмом. В то же время по уровню гифемы не всегда можно судить о тяжести травмы.
  2. Здоровых людей, у которых выявляется гипоагрегация тромбоцитов следует относить к группе риска развития кровоизлияний после механической травмы глаза.
  3. Выявленные прогностически значимые критерии функциональной активности тромбоцитов способствуют определению степени риска развития рецидивов внутриглазных кровоизлияний, что позволит обосновать выбор патогенетически ориентированной тактики лечения.
  4. Применение 1% раствора серотонина адипината вводимого внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней при лечении посттравматического гемофтальма показало свою эффективность, что подтверждено клинически.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

На защиту выносятся следующие положения диссертационной работы:

  1. Стандартизация и оптимизация качественного и количественного методов оценки АДФ – индуцированной агрегационной активности тромбоцитов крови.
  2. Критерии прогнозирования развития рецидивов посттравматических гифем и гемофтальмов;
  3. Тактика ведения больных с посттравматическими кровоизлияниями в переднюю камеру и стекловидное тело на основании оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза;
  4. Способ лечения больных с посттравматическим гемофтальмом.с применением 1% раствора серотонина адипината.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травм органа зрения, реконструктивной пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, практическую деятельность лаборатории трансфузиологии и консервирования тканей НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДО РМАПО, ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко Минобороны России».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003); Юбилейная научно-практическая конференция офтальмологов 3 Международного созыва, посвящённая 100-летию кафедры клиники глазных болезней (Одесса, 2003); межрегиональная конференция офтальмологов, посвящённая 40-летию детской глазной службы Красноярского края «Травма органа зрения, осложненная кровоизлияниями в полость глаза» (Красноярск, 2003); III Евро-Азиатская конференция по микрохирургии (Екатеринбург, 2003); Всероссийская научно-практическоя конференция «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004); на VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005); научно-практических конференциях отдела травматологии реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий (Москва 2002,2006,2007,2008).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение, подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 168 стр. машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 21 таблицей.

Библиография включает 148 наименований (92 отечественных и 56 зарубежных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика клинического материала

Оценка эффективности методов диагностики и лечения с нашим участием осуществлялась у больных как в ретроспективной группе пациентов находящихся на стационарном лечении, так и среди пациентов, впервые обратившихся в отдел травматологии органа зрения ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца для оказания неотложной помощи. Возраст пациентов составлял от 18 до 49 лет, из которых 127 женщин и 277 мужчин.

Обследовано 370 человек, из них с контузией 214 пациентов и с проникающими ранениями глазного яблока - 156. Из 214 больных с контузионной (закрытой) травмой глаза посттравматическая гифема и гемофтальм наблюдались у 69,2 % обследуемых, а в 30,8 % внутриглазные кровоизлияния отсутствовали. Из 156 больных с открытой травмой глаза внутриглазные кровоизлияния наблюдались в 75 % случаев, отсутствовали у - 25 % обследованных. С рецидивирующей гифемой обследовано 50 пациентов. Определение функциональной активности тромбоцитов проведено у 35 больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями.

Оптимизация и стандартизация способа оценки агрегационной активности тромбоцитов проведена на 36 первичных донорах крови.

Клиническая апробация по применению 1% серотонина адипината при лечении посттравматического гемофтальма проведена у 19 больных.

Характеристика экспериментального материала

Экспериментальное обоснование применения 1% раствора серотонина адипината при лечении посттравматических кровоизлияний в переднюю камеру и стекловидное тело проводено на 40 кроликах породы «Шиншилла» (40 глаз), которые были разделены на две группы.

I группа (20 кроликов -20 глаз) - экспериментальная модель гифемы (Г.А. Петропавловская, 1961): у всех животных этой группы из ушной вены забирали кровь в количестве 0,4 мл. Под бинокулярным микроскопом «Karl Zeiss-Jena» через парацентез инъекционной иглой в переднюю камеру вводили 0,2 мл нестабилизированной аутокрови. Эффективность лечения оценивали при помощи бинокулярной микроскопии на 2, 4, 6 и 10 сутки.

II группа (20 кроликов - 20 глаз) – экспериментальная модель гемофтальма (Г.А. Петропавловская, 1961; В.П. Быков, 1988): у всех животных из ушной вены забирали кровь в количестве 0,6 мл и инъекционной иглой вводили в стекловидное тело. Половина животных составила опытную подгруппу, другая - контрольную подгруппу. В опыте животные ежедневно получали в/м 1мл 1% раствора серотонина адипината, в контроле – 1мл 0,9% раствора хлорида натрия. Эффективность лечения посттравматического гемофтальма оценивали при помощи компьютерной томографии (КТ) орбит, на 1,3,8,10,15 сутки.

Методы исследования

Для оценки состояния глаза у пациентов с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями применена программа объективных методов

исследования включающих визометрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, УЗ диагностику (А - и В - сканирование), компьютерную томографию, статистические методы обработки материала.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»