WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ШЕРСТНЕВ

Виктор Михайлович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИФФУЗНОЙ

В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ У БОЛЬНЫХ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА С И В

14.00.05 внутренние болезни

14.00.14 онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор СТОРОЖАКОВ Геннадий Иванович

доктор медицинских наук,

профессор ХАЙЛЕНКО Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Петерсон Сергей Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Степура Ольга Борисовна

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «09» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «8» октября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор ДЖАНАШИЯ Платон Харитонович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования

Заболеваемость неходжкинскими лимфомами имеет неизменную тенденцию к росту в течение последних лет; она выше в развитых странах мира, где увеличилась более чем на 50% за последние 20 лет и превышает по темпу прироста заболеваемость лимфомой Ходжкина [Поддубная И.В., 2007]. Доля гемобластозов в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями достигла 4,7%, неходжкинские лимфомы (НХЛ) составляют 2,5% от всех злокачественных опухолей. Хорошо известно, что одним из наиболее частых иммуноморфологических вариантов НХЛ взрослых является диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ), которая составляет 25-30% в западных странах и высокий процент в развивающихся странах.

Существует проблема этиологического подхода к лечению злокачественных опухолей, в том числе гемобластозов, который зависит от знания особенностей течения этих заболеваний [Г.И.Сторожаков, И.Г.Никитин и др., 2005]. Этиология гемобластозов носит многогранный характер. Наряду с такими факторами как наследственность, химические и физические канцерогены, ионизирующая радиация обсуждается роль некоторых вирусов [Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., 2001]. Наиболее часто как этиологический фактор рассматриваются вирус Эпштейна-Барр (африканская лимфома Беркитта), человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус I типа (T-клеточная лимфома и Т-клеточные лейкозы), вирус иммунодефицита человека (неходжкинские лимфомы), человеческий вирус герпеса VIII типа, а также вирусы гепатита С и В (неходжкинские лимфомы, диффузная В-крупноклеточная лимфома). Одни вирусы вызывают злокачественную лимфому путем прямого онкогенного воздействия на лимфоидную ткань, например вирус Эпштейна-Барр при лимфоме Беркитта. Другие, в частности человеческий вирус герпеса VIII типа, проявляют онкогенную активность только в условиях иммунодефицита, например при первичной лимфоме серозных оболочек. Имеются экспериментальные данные, указывающие на прямое канцерогенное действие вирусов на гемопоэтические клетки посредством вирусных онкогенов. Однако, в большинстве ситуаций внедрение вирусов в клетку вызывает лишь иммортализацию (бессмертие) последней, на фоне которой возникают дополнительные перестройки генома, ведущие к злокачественной трансформации. Таким образом, всё многообразие этиологических факторов, воздействующих на гемопоэтические клетки, приводят к одинаковому результату — их злокачественной трансформации и развитию гемобластозов. В этиологии ДВКЛ ведущей теорией является теория вирусного онкогенеза, которая представляет собой сложный и многоступенчатый процесс. В доступной литературе внимание в основном привлечено к изучению молекулярно-биологических механизмов становления и развития ДВКЛ у больных, инфицированных вирусами гепатита. Однако, не уделяется должного внимания особенностям клинического течения, ответу на терапию и прогнозу у этих больных.

В то же время проблема вирусных инфекций стоит шире, т.к. помимо их этиологической роли, часто они являются сопутствующей нозологией влияющей на течение опухолевого заболевания. Этой проблеме уделяется недостаточное внимание в клинике, что требует анализа эффективности и токсичности лекарственного противоопухолевого лечения. На наш взгляд, в первую очередь следует уделить внимание ассоциации вирусной инфекции с ДВКЛ, поскольку этот вариант НХЛ самый распространенный и полученные данные по противовирусной терапии у этих больных могут быть статистически обработаны.

Вирусная инфекция гепатитами С и В является важной и актуальной проблемой современной медицины, занимающая особое место среди инфекций сопутствующих гемобластозам. Одновременное лечение ДВКЛ и вирусной инфекции может быть сопряжено с глубокой иммуносупрессией, связанной с полихимио- и лучевой терапией, токсическим (медикаментозным) поражением печени, возникающим в процессе полихимиотерапии, сочетанным поражением печени, возникающим в процессе лечения и в результате поражения вирусной инфекцией, а также большим количеством гемотрансфузий.

Важными этапами для решения проблемы эффективного лечения больных ДВКЛ, инфицированных вирусами гепатита С и В являются их своевременная, качественная диагностика и адекватная оценка клинического течения ассоциации заболеваний.

Цель исследования

Улучшить диагностику и лечение диффузной В-крупноклеточной лимфомы, у больных инфицированных вирусами гепатита С и В на основании изучения клинических особенностей.

Задачи исследования

  1. Показать клинические характеристики больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусами гепатита С и В.
  2. Оценить течение и эффективность противоопухолевой терапии у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусами гепатита С и В.
  3. Проанализировать эффективность противоопухолевой терапии, включая непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусами гепатита С и В.
  4. Выяснить роль противовирусной терапии у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусами гепатита С и В.

Научная новизна

Впервые проведена оценка клинических особенностей на этапах диагностики и противоопухолевого лечения у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусами гепатита С и В. Показана достоверно более частая встречаемость поражения селезенки у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусом гепатита С. Продемонстрировано достоверное улучшение выживаемости у этих больных, по сравнению с больными без поражения селезенки.

Практическая значимость

Уточнен оптимальный объем обследования больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой как до химиотерапии, так и во время её проведения, что будет способствовать более раннему выявлению и своевременному лечению токсических осложнений, а также их вторичной профилактике после начала стандартной полихимиотерапии у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусами гепатита С и В.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе данной работы, могут быть полезны и в дальнейшем использованы для выработки врачебной тактики в отношении профилактики и лечения токсических осложнений у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусами гепатита С и В. Анализ применения ритуксимаба у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, инфицированных вирусами гепатита С и В, продемонстрировал возможность применения иммунохимиотерапии, что расширило терапевтическую стратегию у этих больных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены 22 июня 2009 года на научной конференции кафедры онкологии ФУВ РГМУ с участием кафедры госпитальной терапии №2 РГМУ, кафедры онкологии лечебного факультета РГМУ, кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, отделения диагностики опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и лаборатории цитологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану, состоит из введения, четырех глав, в которых представлены данные литературы, описания материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 32 отечественных и 100 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных и методы исследования

В работу вошли результаты обследований 59 больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, прошедшие обследование и лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1998 по 2008гг (рис. 1). Для сравнения была сформирована контрольная группа больных, куда вошли 59 больных ДВКЛ-ой без вирусных маркеров, проходившие обследование и лечение в период с 1999 по 2001 год.

Из 59 больных ДВКЛ 41 имели маркеры ВГС (1-ая группа) и 18 больных имели маркеры ВГВ (2-ая группа). Больные в 1-ой группе имели положительные данные иммуноферментного анализа на наличие суммарных антител к ВГС и/или положительные значения ПЦР на РНК ВГС в сыворотке крови. У больных 2-ой группы выявлялся HBsAg и/или определялись дополнительные антигены, антитела к ВГВ, положительные значения ПЦР на ДНК ВГВ в сыворотке крови. В контрольную группу вошли 59 больных ДВКЛ, у которых серологические и ПЦР маркеры к вирусным гепатитам были отрицательными.

Средний возраст больных ДВКЛ с маркерами ВГС составил 46±16 лет, группа состояла из 22 мужчин (54%) и 19 женщин (46%).

Средний возраст больных ДВКЛ с маркерами ВГВ составил 39±16 лет, группа состояла из 10 мужчин (56%) и 8 женщин (44%).

Средний возраст больных контрольной группы (ДВКЛ без маркеров вирусных гепатитов) составил 58±15 лет, группа состояла из 30 мужчин (51%) и 29 женщин (49%).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол

Возраст (лет)

M±m

мужчины

женщины

1 группа

(n=41)

22 (54%)

19 (46%)

46±16

2 группа (n=18)

10 (56%)

8 (44%)

39±16

контрольная группа

(n=59)

30 (51%)

29 (49%)

58±15

Для верификации диагноза ДВКЛ у всех больных использовались цитологический, гистологический и иммуногистохимический (у 65 больных из 118, в связи с обязательным исследованием с 2003г) методы исследования опухолевой ткани, в соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения (2008г). Пациентам проведен комплекс обязательных обследований, уточняющих степень распространения заболевания, в соответствии с классификацией предложенной в Анн-Арбор (1971г., с дополнениями в Costwald - 1989г.). Также учитывалось наличие симптомов интоксикации.

Клиническое обследование включало в себя оценку жалоб и данные физикального обследования. По возможности жалобы пациентов группировались в клинические синдромы, а дополнительно полученные данные лабораторно–инструментальных методов обследования при их сопоставлении с клиническими данными позволили нам выделить клинико-лабораторные синдромы. Оценка общего состояния проводилась по пятибалльной шкале ECOG-ВОЗ. Для определения прогноза у всех больных определялся международный прогностический индекс. Всем больным дополнительно к международному прогностическому индексу определялось наличие большой опухолевой массы («bulky»), которая является одним из неблагоприятных прогностических факторов.

После клинического обследования всем больным проводился ряд дополнительных обследований, уточняющих степень распространения заболевания:

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»