WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Телефон/факс (495) 464 - 44 - 54  e-mail:info@pirogov-center.ru

На правах рукописи

Шерегова Елена Николаевна

Влияние ингибиторов протонной помпы и

блокаторов Н2-рецепторов гистамина на

интрагастральный уровень рН у больных

хронической почечной недостаточностью

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Яковенко Эмилия Прохоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович,

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович,

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

Защита состоится « ___ » _____________________2008 г. в « 14.00 » часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.123.01 при ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава» по адресу: Москва, ул. Н. Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор С.А.Матвеев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Частота хронической почечной недостаточности (ХПН) достаточно высока и колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения (Николаев А.Ю., 1999; Weller J. et al., 1985; Moore М. et al., 1993), включая лиц молодого и среднего возраста, находящихся в наиболее работоспособном и творчески активном возрасте, являясь причиной их инвалидизации и смерти.

В настоящее время активное развитие методов заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки) позволило добиться существенного удлинения жизни пациентов в терминальной стадии ХПН (United States Renal Data System, 1999). Однако, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности адекватной терапии утраченных функций почек, летальность данного контингента больных остается достаточно высокой. Показатели годичной летальности пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), составляют в Российской Федерации 11,2% (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2005).

Особое значение у пациентов с терминальной стадией ХПН (ТХПН) приобретает оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта, так как на фоне проводимой заместительной терапии увеличивается риск развития эрозивно-язвенных дефектов и других осложнений (Райхельсон К.Л., 1999; Nardone G. et al., 2005; Alicia E.Cano, 2007), являющихся одним из относительных противопоказаний к трансплантации почки. По данным разных авторов, эндоскопические изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 49-63% пациентов, получающих диализную терапию (Романов Г.А. и соавт., 1992; Milito G. et al.,1983; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996). Вместе с тем, роль интрагастральной кислотности в генезе патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных ТХПН до и после трансплантации почки остается малоизученной и спорной (Watanabe H. et al., 2003).

Значительный интерес для клиницистов представляет влияние открытого Д.Уорреном и Б.Маршаллом в 1982 году микроорганизма - Helicobacter pylori (Нр) на структурные и функциональные изменения верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию. Однако исследования, посвященные изучению роли Нp в генезе патологических изменений слизистой оболочки (СО) эзофагогастродуоденальной зоны у больных ХПН малочисленны (Moustafa F.E. et al., 1997; Oxgur O. et al., 1997; Watanabe H. et al., 2003).

Не менее значимым в практической нефрологии является подбор препаратов для терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН. Однако данные об эффективности наиболее часто используемых кислотодепрессивных препаратов, таких как блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП), у больных ХПН малочисленны и носят противоречивый характер (Lameire H. et al., 1988; Swan S.K. et al., 1999; Strid H. et al., 2003). Отсутствие в доступной литературе данных, характеризующих особенности антикислотного действия данных препаратов у больных ТХПН, определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.

Цель исследования

Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки и разработать рекомендации по подбору кислотодепрессивных препаратов для лечения данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН до и после аллотрансплантации трупной почки.

2. Определить влияние различных видов заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, аллотрансплантация трупной почки) и инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylori, на частоту выявления и тяжесть болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных ТХПН.

3. Изучить суточный ритм интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, и после аллотрансплантации трупной почки.

4. Оценить влияние Helicobacter pylori на показатели интрагастрального и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН.

5. Исследовать влияние однократного дневного приема ингибитора протонной помпы и блокатора Н2-рецептора гистамина на интрагастральный и интрапищеводный уровни рН у больных ТХПН.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на основании сравнительного изучения клинико-анамнестических, эндоскопических данных и суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровней рН уточнены факторы, влияющие на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ, трансплантация почки). Показано, что после трансплантации почки существенно возрастает частота выявления структурных изменений СО пищевода, и наиболее частым фактором риска их развития является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Кроме того, уточнена частота выявления и роль Нр инфекции в генезе патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН. У обследованных больных установлена высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка.

Впервые проведено суточное мониторирование интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН до и после трансплантации почки. Установлено, что у большинства пациентов выявляется повышенная интрагастральная кислотность.

Впервые изучено влияние блокатора Н2-рецепторов гистамина (ранитидина) и ИПП (омепразола) на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН. Установлено, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта данной категории пациентов. Выявлен длительный латентный период антикислотного действия ранитидина и омепразола у больных ТХПН.

Практическая значимость

Результаты диссертационной работы имеют непосредственное отношение к ведению пациентов с терминальной стадией ХПН. Выявленное в исследовании отсутствие корреляции между выраженностью структурных изменений СО и частотой и тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта является показанием к проведению эндоскопического исследования всем больным ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии. При этом у всех пациентов необходимо проводить определение контаминации СО желудка Нр, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов.

Установлено, что повышенная интрагастральная кислотность является одним из значимых факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН и предполагает необходимость проведения адекватной кислотодепрессивной терапии. В исследовании показано, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у данной категории пациентов. При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина необходимо учитывать наличие длительного латентного периода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. У большинства больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом имеет место высокая частота выявления Нр с преобладанием средней и слабой степени контаминации слизистой оболочки желудка.
  2. У больных ТХПН после трансплантации почки значительно чаще, чем у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, определяются структурные изменения СО пищевода, которые были невысоких градаций и не зависели от Нр-статуса. При этом наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.
  3. У большинства больных ТХПН имеют место диспепсические явления, частота выявления которых не зависит от Нр-статуса. Болевой абдоминальный синдром выявляется у трети больных ТХПН и не зависит от наличия Нр инфекции.
  4. Повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, Нр-статус и процедуры гемодиализа не оказывают существенного влияния на интрапищеводный рН и уровень интрагастральной кислотности.
  5. Ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина в снижении интрагастрального уровня рН у больных ТХПН и, таким образом, являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории пациентов. У больных ТХПН имеет место длительный латентный период антисекреторного действия ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены 16 апреля 2008 г. на совместной научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения нефрологии и диализа, и гастроэнтерологического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова Росздрава».

Основные положения работы доложены на 6-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006 г.), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), 9-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007 г), в публикациях центральных общероссийских изданий.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, анализа собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 12 диаграммами, 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 80 отечественных и 179 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 117 пациентов, из них 89 - с клинико-лабораторными проявлениями терминальной стадии хронической почечной недостаточности и 28 - с эрозивно-язвенным поражением СО желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранной азотовыделительной функцией почек.

В соответствии с поставленными задачами были выделены 2 раздела исследования. С целью изучения состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН до и после трансплантации почки в первый раздел были включены 56 пациентов ТХПН, которые были распределены в две группы: первая – 42 больных (34 мужчины и 8 женщин, средний возраст 37 лет), получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом (ПГД), вторая – 14 больных (10 мужчин и 4 женщины, средний возраст 37 лет) после аллотрансплантации трупной почки (АТТП). В третью (контрольную) группу были включены 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин, средний возраст 44 года) с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранной азотовыделительной функцией почек.

В соответствии с поставленными задачами пациенты обследуемых групп были рандомизированы в две подгруппы по признаку инфицирования слизистой оболочки желудка Нр (Нр-положительных и Нр-отрицательных).

Пациенты с ТХПН получали базовую терапию, направленную на коррекцию анемии, гипертензионного синдрома, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, симптоматическую терапию, а после АТТП - иммуносупрессивную терапию.

Заместительную почечную терапию проводили всем пациентам с ТХПН в отделении нефрологии и диализа Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова. Коррекцию ХПН обеспечивали методом программного бикарбонатного гемодиализа преимущественно в амбулаторном режиме, который проводили 3 раза в неделю (12 часов/неделю) с использованием аппаратов «искусственная почка» Fresenius 4008Н на диализаторах из полисульфоновых мембран.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»