WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Шаповалова Марина Михайловна

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2007

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бала Михаил Анатольевич

доктор медицинских наук

Усков Валентин Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «____»_____________2007 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 в ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, г.Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан «____»_____________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

Актуальность темы.

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) официально признана лидирующим заболеванием среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это связано не только с ее абсолютным количественным преобладанием в популяции гастроэнтерологических больных, но и со значительной вариабельностью ее симптоматики, наличием атипичных клинических форм, а, следовательно, трудностью своевременной диагностики, что приводит к развитию осложнений и создает условия для больших экономических затрат на лечение (Маев И.В., 2004). Важное место среди атипичных проявлений ГЭРБ занимает кардиальный синдром, включающий в себя боли в груди, имитирующие кардиалгии, и функциональные расстройства сердечного ритма, не связанные с коронарной патологией. Общность вегетативной иннервации сердца и пищевода создает условия для формирования патологических висцеро-висцеральных (эзофагокардиальных) рефлексов вследствие постоянного раздражения висцерорецепторов нижней трети пищевода при ГЭРБ агрессивным желудочным рефлюктатом и воспалительными агентами. В результате чего возникают рефлекторные (нейрогенные) аритмии (Кушаковский М.С., 1999). Кроме того, известны исследования, которые подтверждают возможность возникновения в таких случаях рефлекторного спазма коронарных артерий, клинически проявляющегося эпизодами стенокардии (Василенко В.Х, Гребенев А.Л., Сальман М.М., 1971).

Особую актуальность имеет проблема сочетания ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) у одного больного. Это довольно распространенная клиническая ситуация: до 35% больных ИБС имеют поражение гастроэзофагеальной зоны различной степени выраженности (Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А., 2002г.). Развитие и прогрессирование ГЭРБ у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте, связано с микроциркуляторными нарушениями, которые приводят к сдвигу тканевого кислотно-щелочного баланса, нарушению прочности эпителиального пласта – важнейшего фактора защиты пищевода от агрессивного воздействия рефлюксированного желудочного содержимого. Кроме того, нитраты и антагонисты кальция, используемые в качестве антиангинальной терапии при ИБС, оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру нижней трети пищевода, что приводит к увеличению числа и продолжительности рефлюксов. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может выступать триггером каскада реакций, приводящих к усилению и учащению эпизодов ишемии миокарда, развитию различных нарушений ритма и проводимости сердца. Сочетание ГЭРБ и ИБС сопровождается большей ригидностью сердечного ритма и риском развития тяжелых видов аритмий (Логинов С.В., Козлова И.В., 2003).

Каждое из этих заболеваний само по себе является достаточно серьезным как по количеству осложнений, потребности в длительной и часто дорогостоящей терапии, так и в плане нарушения качества жизни (КЖ) и работоспособности пациентов.

Понятие КЖ рассматривают как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, основанную на его субъективном восприятии (Леви Л., Андерсен Л., 1979, Шевченко Ю.Л., 2000).Исследование КЖ – это та методика, которая позволяет оценить степень и точки приложения влияния патологического процесса на различные сферы жизни пациента, что необходимо в повседневной работе практического врача для планирования адекватного лечения и оценки его эффективности.

Работа выполнена в рамках программного целевого исследования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний».

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения больных ГЭРБ и ИБС путем своевременного распознавания гастроэнтерологической и кардиальной патологии и оптимизации медикаментозной терапии.

Задачи исследования.

  1. Изучить особенности клинического течения ГЭРБ в сочетании с ИБС.
  2. Изучить кардиальную симптоматику при ГЭРБ у лиц молодого возраста и проанализировать ее распространенность.
  3. Исследовать качество жизни больных ГЭРБ в сочетании с ИБС.
  4. Исследовать качество жизни больных ГЭРБ без ИБС.
  5. Оценить клинический эффект и влияние на качество жизни больных ГЭРБ при использовании в комплексной терапии прокинетиков, блокаторов протонной помпы и тофизопама (грандаксина).

Научная новизна.

  1. Исследовано качество жизни при ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой у лиц молодого возраста без явных признаков атеросклероза.
  2. Исследовано качество жизни при сочетании ГЭРБ и ИБС.
  3. Изучено влияние на качество жизни этиопатогенетической терапии ГЭРБ (блокаторы протонной помпы, прокинетики) и тофизопама (грандаксина).

Положения, выносимые на защиту.

  1. Пациенты с ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ИБС по сравнению с больными с изолированными ГЭРБ и ИБС характеризуются достоверно более низким уровнем качества жизни в сферах жизнедеятельности, связанных с психическим компонентом здоровья.
  2. Выявленное отрицательное влияние ГЭРБ на качество жизни больных ИБС требует создания активной позиции практикующих врачей в плане ранней диагностики и эффективной коррекции симптомов ГЭРБ у таких пациентов.
  3. Применение тофизопама в комплексной терапии позволяет повысить качество жизни у больных ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ИБС.

Практическая значимость.

1. Предложена схема комплексной терапии ГЭРБ, направленная на коррекцию атипичных (кардиальных) симптомов и повышение уровня качества жизни пациентов.

2. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективное повышение уровня качества жизни больных ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом или в сочетании с ИБС при использовании в комплексной терапии ГЭРБ тофизопама (грандаксина) в суточной дозе 150 мг (по 50 мг 3 раза в сутки).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ФГУ «427 военный госпиталь МВО» МО РФ, МУЗ ГО г. Воронеж «Городская больница № 16». Полученные данные используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Воронеж, 2004), V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), на стендовой сессии «Некоронарогенные заболевания миокарда» Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 в центральной, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ, и 4 в местной печати).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания глав материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов и списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 171 источник, из них отечественных 90 и 81 зарубежный.

Материалы и методы исследования.

Клиническая часть работы выполнена на базе ФГУ «427 военный госпиталь МВО» МО РФ в 2004 – 2006 годах. В исследование включено 139 пациентов гастроэнтерологического и кардиологического отделений госпиталя с эндоскопически позитивной ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом I – III степеней, ИБС стабильной стенокардией напряжения I – II функционального класса, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом с нарушением сердечного ритма по типу экстрасистолии или постоянной нормоформы фибрилляции предсердий.

Критерии исключения пациентов из исследования: хроническая сердечная недостаточность выше IIа стадии, острый инфаркт миокарда, впервые возникшая стенокардия или пароксизм фибрилляции предсердий, тяжелые нарушения ритма сердца (тахи- и брадисистолическая постоянная форма фибрилляции предсердий, блокады высоких степеней, наличие искусственного водителя ритма), рефлюкс-эзофагит IV степени (пищевод Баррета и рубцовое сужение пищевода), сопутствующие заболевания, которые потенциально могли повлиять на результат исследования: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции, артериальная гипертензия выше II стадии, дисциркуляторная энцефалопатия выше I стадии, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью или часто рецидивирующие и болевые формы хронического панкреатита, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, наличие любого онкологического заболевания, тяжелые рецидивирующие кожные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, хронические легочные заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением его функции или выраженным болевым синдромом.

До начала исследования все пациенты были информированы о его целях и задачах, конфиденциальности полученной информации, получено добровольное согласие пациентов на исследование.

Клинико-инструментальные методы исследования включали: сбор анамнестических данных, оценка физикального статуса, лабораторные исследования (липидный обмен, показатели свертывающей системы крови), регистрация ЭКГ в двенадцати отведениях, велоэргометрическая проба, суточное мониторирование ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, кратковременная и суточная интрагастральная рН-метрия, одновременное суточное мониторирование рН и ЭКГ.

По результатам клинико-инструментального обследования все пациенты были разделены на четыре группы:

  1. пациенты с изолированно протекающей ГЭРБ – 39 человек в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 23,9±4,5 лет);
  2. больные ГЭРБ с кардиальным синдромом (с наличием жалоб на боли в груди и/или преходящими изменениями на ЭКГ: нарушение фазы реполяризации миокарда, синусовая тахи- и брадикардия, дыхательная аритмия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) – 34 человека в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 22,7±4,0 года);
  3. больные с изолированно протекающей ИБС – 35 человек в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 51,9±7,2 лет);
  4. пациенты с сочетанием ГЭРБ и ИБС – 31 человек в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 53,3±7,4).

Для оценки качества жизни (КЖ) всем больным был выдан для самостоятельного заполнения опросник SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная Межнациональным центром исследования качества жизни), оценивающий КЖ по восьми шкалам: физическое функционирование – PF (Physical Functioning), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – RP (Role-Physical Functioning), телесная боль – BP (Bodily pain), общее здоровье – GH (General Health), жизненная активность – VT (Vitality), социальное функционирование – SF (Social Functioning), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – RE (Role-Emotional) и психическое здоровье – MH (Mental Health).

Статистическая обработка полученных в исследовании данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для Windows.

Результаты исследования и их обсуждение.

Особенности клинического течения ГЭРБ с кардиальной симптоматикой у лиц молодого возраста и ГЭРБ, протекающей в сочетании с ИБС.

Анализ жалоб, предъявляемых пациентами, включенными в исследование, показал, что в клинике ГЭРБ с кардиальным синдромом имеют место как типичные проявления ГЭРБ (изжога, отрыжка, ноющие боли в подложечной области), так и атипичные – кардиальные симптомы (боли за грудиной и в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца и сердцебиение) (см. таблица 1). При тщательном расспросе у большинства пациентов (85,2%) выявляется связь этих проявлений с факторами, провоцирующими ГЭР (прием пищи, горизонтальное положение тела, курение).

Таблица 1.

Характеристика исследуемых групп по виду предъявляемых жалоб.

Жалобы

1.ГЭРБ (n=39)

2.ГЭРБ с кард. синд. (n=34)

3.ИБС (n=35)

4.ГЭРБ+ИБС (n=31)

Боли за грудиной:

- давящие

- жгучие

- сжимающие

4 (11,8 %)

3 (8,8 %)

25 (71,4 %)

17 (48,6 %)

10 (28,6 %)

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»