WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |

При мультикаузальномгенезе смерти основные заболевания умужчин и женщин преимущественнопредставлены новообразованиями,заболеваниями внутренних органов ивнешними причинами, а у женщин такжеклассом XV. Как частный случай для мужчинпри первом основном заболевании и дляженщин при третьем основном заболеванииследует указать болезни X и IV классов. Примультикаузальном генезе смерти доля лиц ссопутствующими заболеваниями среди мужчинсоставляет 55,7%, а среди женщин 68,3%,что свидетельствует о высоком удельномвесе полипатий с количеством болезнейчетыре и более среди лиц смультикаузальным генезом смерти.

III.3. Версиимедико-экспертной оценки летальныхисходов

Летальный исходзаболевания даже при условии надлежащеймедицинской помощи в большинстве случаевзакономерен. Причина подобного исходаможет состоять в необратимостипатологических процессов в организме,обусловленных заболеванием или травмой.Неблагоприятный (летальный) исход в такихситуациях совершенно не зависит отадекватности лечебно-диагностическихмероприятий и не является случайным.Принимая во внимание большую долюятрогений при би- и мультикаузальномгенезе смерти, создающую трудности вопределении оценки качества медицинскойпомощи с правовой точки зрения, нами былразработан алгоритм медико-экспертнойоценки летальных исходов с учетомвозможного наступлениягражданско-правовой ответственностимедицинских работников или медицинскогоучреждения (рисунок 7).

Версия 1

Закономерное развитие болезни (травмы) иликомбинации болезней, полипатии

Необратимостьпатологических изменений в жизненноважных органах и системах

Независимость исхода откачества оказания медицинской помощи(адекватность, неадекватность)

Летальный исход

Версия2

Реализованный рискнеблагоприятного исхода заболевания(травмы), комбинации нозологическихформ, полипатии

Возможная обратимостьпатологических изменений

Неадекватныелечебно-диагностические мероприятия всвязи с:

а)субъективнымипричинами развития дефекта оказаниямедицинской помощи, в том числе виновными,противоправными действиями медицинскихработников;

б) несчастным случаемпри оказания медицинской помощи

в) объективнымипричинами развития дефекта оказаниямедицинской помощи (невиновные действияврача)

г) особенностямиповедения и действиями пациентов/ егозаконных представителей на этапе оказаниямедицинской помощи

Прогрессирование инеобратимость патологическихизменений

Летальный исход

Версия 3

Развитие витальноопасной ятрогенной второй болезни илиятрогении, утяжелившей течение ужесуществующей болезни (травмы), комбинациизаболеваний обусловленных:

а) субъективнымипричинами, в том числе виновными,противоправными действиями медицинскихработников

б) объективнымипричинами (неадекватностьлечебно-диагностического процесса чащеимеет характеристику врачебной ошибки сучетом положений классическойотечественной патологоанатомическойшколы)

в) несчастным случаемпри оказании медицинской услуги иливоздействием внутрибольничнойсреды

г) особенностямиповедения и действиями пациента/егозаконных представителей на этапахоказания медицинской помощи

Идентифицированные причиныятрогений кодируются по рубрикам XX классаМКБ-10:

Х 40- Х 44, Y 40 Y 59, Y 60Y 69, Y 70Y 82,Y 83Y 84, Y 88

Необратимостьпатологических процессов в жизненноважных органах и системах

Летальный исход

Рисунок 7. Алгоритммедико-экспертной оценки летальногоисхода с элементамиюридического анализа

Выше изложенноесвидетельствует, что оценка исхода лечениядолжна отграничиваться от оценкирезультата лечебно-диагностическогопроцесса, который следуетанализировать с позиций представлений омоно-, би- и мультикаузальном генезесмерти.

IV. Общие закономерностиформирования полисистемной и полиорганнойпатологии как основа профилактическогомодуля полипатий.

IV.1. Вариантыполисистемной патологии при моно-, би- имультикаузальном генезе смерти

На основаниипроведенного намиклинико-патологоанатомическогоисследования мы пришли к выводу не только оналичии множественных заболеваний прилюбом варианте танатогенеза, но и осуществовании неоднородных и сложныхвзаимосвязей между понятияминозологической формы, класса болезней,органности и системности поражения,объединенных в рамках конкретныхклинико-патологоанатомических диагнозовкак при одном, так и несколькихзаболеваниях, в частности.

Установленные нами взаимосвязипредставлены далее в видеграф-логических структур. Как следуетиз граф-логической структуры рисунка (рис.8), при любом из вариантов генеза болезни исмерти (моно-, би- и мультикаузальный)основное заболевание можетсоответствовать как одному классу МКБ(моноклассный вариант заболевания), такдвум и более (би- и мультиклассный вариантзаболевания). При этом патологическийпроцесс может находиться в пределах какодной системы (моносистемность), так инескольких (полисистемность). То есть примоноклассном по МКБ варианте заболевания впатологический процесс может бытьвовлечена как одна система организма,также две и более, а при би- имультиклассном варианте можетрегистрироваться би- и полисистемностьпоражения. Моноклассный вариантзаболевания встречается как при моно-, таки би- и мультинозологическом вариантеболезни, сформированном согласно числуосновных заболеваний присоответствующем генезе смерти.Аналогично сформирован би- имультиклассный варианты болезни.Независимо от варианта танатогенеза,количества классов и систем организма,вовлеченных в патологический процесс вовсех рассмотренных комбинациях, общеечисло болезней может равняться двум, трем иболее, что, несомненно, свидетельствует впользу существования полипатий.

IV.2. Соотношениеполиорганности и полисистемности примоно-, би- и мультинозологической формезаболевания

На основе результатованализа популяционного, клинического иклинико-патологоанатомическогоисследований показано, чтополинозологичность не всегдасвязана с полиорганностью иполисистемностью поражения.

Примечание: *1 ссопутствующими заболеваниями, *2 безсопутствующих заболеваний

Рисунок 8.Характеристика полисистемнойпатологии при моно-, би- имультикаузальном генезе смерти

Рисунок 9. Соотношениеполиорганности и полисистемности примоно-, би- и мультинозологической формеосновного заболевания

На основании выше изложенного можноприйти к заключению, что при моно-, би-и мультинозологических формахосновного заболевания могутнаблюдаться моно- и полиорганные пораженияв рамках одной или нескольких систем(рисунок 9).Соотношение полиорганности иполисистемности зависит от характера какодного, так и, в ряде случаев, от сочетаниянескольких типовых патологическихпроцессов и патогенетических механизмов.Одновременно с этим на формированиеполиорганности и полисистемностиоказывают влияние и факторы риска ХНИЗ,такие как АГ, ожирение, дислипопротеидемия,гипергликемия, алкоголь и другие.

Представление обобщности ФР важно для пониманияпроисхождения типового патологическогопроцесса и его развития, а также длясвоевременной клинической диагностики,прогноза течения и исходов заболевания,для формулировании клинического ипатологоанатомического диагнозов.

В результатепроведенного нами комплексногоисследования развивается представление ополипатиях, как болезненном состоянииорганизма человека, обусловленноммножеством патологических процессов(патоморфологических ипатофизиологических), их проявлений,осложнений, последствий, которые могутквалифицироваться как нозологическиеформы (единицы), синдромы,клинико-диагностические признаки исимптомы.

Модифицированная намимодель, предложенной ранее АвтандиловымГ.Г. (1982) и Пальцевым М.А. с соавторами (2002)структуры заключительных диагнозов прижизни больного и наступлении смерти(рисунок 10), отражает общность и единствоподходов в понимании сущности болезниклиницистом и патологом при моно-, би- имультинозологической формезаболевания.

Вариантыклиничес-кого диагноза соче-танныхосновных за-болеваний

Раздел диагноза

Вариант генеза болезни исмерти

А.Мононозология

I. Основноезаболевания

II. Осложнение (я), в том численепосред- ственная причина смерти.

III. Сопутствующиезаболевания

А.Моно-каузальный

Б.Бинозология

1.Комбинированное основноезаболевание:

а) два конкурирующихосновных

б) основное и фоновое

в) два сочетанных

2. Осложнения, в том числе:непосредственная причина смерти

3. Сопутствующиезаболевания

Б.Бикаузальный

В.Мультинозология

1. Полипатии:

а) этиологически ипатогенетически связанныенесколько болезней и состояний («семействоболезней»);

б) случайное сочетаниенескольких болезней и состояний(ассоциация болезней).

2. Осложнения, в т.ч.:непосредственная причина смерти.

3. Сопутствующиезаболевания

В.Мульти-каузальный

Рисунок 10. Модельструктуры заключительного клинического ипатологоанатомического диагнозов

IV.3. Профилактическиймодуль полипатий

Результаты, полученныенами при проведении популяционного,клинического иклинико-патологоанатомическогоисследований, положены нами в основуразработки профилактического модуляполипатий (рисунок 11).

Рисунок 11.Профилактический модуль полипатий

Изученные нами ФРявляются общими для всей группыхронических неинфекционных заболеваний иобусловленных ими полипатий. Из этогоследует, что наличие любого числа иликомбинации ФР требует проведениякомплексных диагностических мероприятий,как необходимое условиедифференцированных подходов восуществлении первичной, вторичной итретичной профилактики множественнойпатологии на асимптомной и клиническойстадиях заболевания.

ВЫВОДЫ

1. По результатамкомплексной оценки состояния здоровьясельской популяции установлено, чтосреди мужчин здоровые и практическиздоровые составляют 14,3% и больные 85,7%, средиженщин 4,3% и 95,7%, соответственно.Неудовлетворительное состояние здоровьянаселения характеризуется высокойраспространенностью хроническихнеинфекционных заболеваний внутреннихорганов.

  1. Наибольшуюраспространенность имеют заболеваниявнутренних органов, такие как: болезнисистемы кровообращения, пищеварения,органов дыхания и эндокринной системы.Достоверная линейная зависимость междууровнем распространенности хроническихнеинфекционных заболеваний в популяции ивозрастом обследованных лиц обоегопола установлена для болезней системыкровообращения и болезней органовпищеварения.
  2. В популяции мужчини женщин в целом, независимо от возраста,с точки зрения распространенностисочетанной патологии, обусловленнойзаболеваниями внутренних органов, первоеместо занимают лица с мультинозологией(574,3‰ у мужчин и 653,0‰ у женщин),второе место лица с бинозологией (141,9‰ умужчин и 103,1‰ у женщин) и третье лицас мононозологией (117,1‰ у мужчин и 59,0‰ уженщин).
  3. На основе методовмногомерного статистического анализаустановлены достоверные устойчивыесочетания заболеваний внутренних органов(класс III, IV, IX, X, XI, XIII), которые по частоте связей,образуемых с болезнями указанных классов,располагаются в следующем порядке: болезнисистемы кровообращения (артериальнаягипертензия, стенокардия, инфарктмиокарда, хроническое нарушение мозговогокровообращения, церебральныйатеросклероз), болезни эндокринной системы(ожирение, инсулиннезависимый сахарныйдиабет), болезни органов пищеварения(хронический холецистит, хроническийгастрит и гастродуоденит), болезни органовдыхания (хронический бронхит, ХОБЛ,бронхиальная астма), болезникостно-мышечной системы (остеохондрозпозвоночника, остеоартроз, ревматоидныйартрит), болезни крови, кроветворныхорганов (железодефицитная анемия).
  4. В сельскойпопуляции в группах мужчин и женщин с моно-,би- и мультинозологией частота АГ,избыточной массы тела, дислипопротеидемиии патологической ЭКГ возрастает по мереувеличения числа основных заболеваний. Примультинозологии у мужчин и женщинуказанные ФР встречаются достоверно чаще,чем при мононозологии и бинозологии (р<0,05). Исключение составляетдислипопротеидемия, частота которой вгруппе женщин при мультинозологиирегистрируется достоверно чаще только всравнении с группой лиц смононозологией.
  5. На основепостроения и анализа таблиц сопряженностипризнаков и расчета отношенияправдоподобия установлено, что как умужчин, так и у женщин высоко достовернымифакторами риска развития полипатийявляются избыточная масса тела (р < 0,001),артериальная гипертензия (р < 0,001),гиперхолестеринемия (р < 0,001) и наличиепатологической ЭКГ (р < 0,001). Только умужчин резко возрастает вероятностьразвития полипатий при наличии такихфакторов риска как курение (р < 0,001),отягощенная наследственность (р < 0,001)и низкая физическая активность (р <0,028). Только у женщин резко возрастаетвероятность развития полипатий приналичии таких факторов риска какгипергликемия (р < 0,001), употреблениеалкоголя (р = 0,002) и гипертриглицеридемия(р= 0,01).

7. На основании методалогистической регрессии у лицобследованной популяции выявлены факторыриска полипатий, к которым в порядкеприоритетности по степени оказываемоговлияния относятся избыточная масса тела,артериальная гипертензия и возраст.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»