WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

44

ВСЕГО

9

17

28

23

15

16

108

%

8,4

15,7

25,9

21,3

13,9

14,8

100%

Подавляющее число пациентов (71,3 %) составили лица молодого и среднего возраста ( от 20 до 59 лет). Превалировали пациенты мужского пола (59,2%), женщин – 40,7%.

Область поражения у 69,9% больных охватывала либо всю конечность (рука или нога) с переходом на переднюю грудную клетку или спину. Характер поражения мягких тканей у пациентов представлен в таблице 2. Исходное состояние у всех больных расценивалось, как тяжелое. Помимо сахарного диабета, как ведущего сопутствующего заболевания у 68% пациентов в возрасте старше 65 лет превалировали ИБС и артериальная гипертензия (АГ). У лиц молодого и среднего возраста доминировали заболевания со стороны органов дыхания (эмфизема легких, хронический бронхит курильщика) – 19%, алкоголизм – у 11,2%, наркомания – у 13,0 %.

Таблица 2

Характер поражения мягких тканей ( n=108)

Диагноз

Мужчины

Женщины

Флегмона мягких тканей в/конечности

27 (25,0%)

7 (6,4%)

Флегмона голени и бедра

19 (17,6%)

9(8,3%)

Флегмона ягодицы с переходом на бедро

9 (8,3%)

5 (4,3)

Флегмона стопы и голени

9 (8,3%)

14 (13,0%)

Продолженный некроз культи после ампутации по поводу атеросклеротической гангрены

-

5 (4,3%)

Двусторонний гнойный гонит,
флегмона правой голени

-

2 (2,2%)

Обширная флегмона спины -30х 20 см

-

2 (2,2%)

Большинство первичных операций были выполнены под внутривенным наркозом с сохраненным самостоятельным дыханием пациентов ( 69,6 %). Регионарная анестезия в сочетании с внутривенным наркозом или в качестве самостоятельного способа анестезии была применена соответственно у 4,3 % и 21,8% больных. Этапные санации (ЭС) гнойной раны проводились у больных с ГНРМТ ежедневно в течение первых 5-6 дней от момента госпитализации, далее реже, в зависимости от клинической ситуации и степени заживления раны. У 91,3 % пациентов было выполнено свыше 4-х ЭС гнойной раны, у 73,9% пациентов выполнены 8 и более ЭС.

Распределение больных на группы. На схеме 1 представлено распределение больных на группы и подгруппы исследования.

Первую группу ( I-я группа) составили 73 человека в возрасте от 20 до 70 лет, у которых отсутствовали анамнестические данные о наличии СД и не было выраженной СГ (уровень сахара в крови не превышал 7-8 ммоль/л). Схема 1. Распределение больных с ГНРМТ на группы исследования

В зависимости от вида ЭПС, которые были применены в виде сипинга у пациентов данной группы дополнительно были выделены три подгруппы: I-А, I-Б и I-В У пациентов подгруппы I-А сипинг проводился посредством гиперкалорической ЭПС "Нутридринк" (Нутриция); в подгруппе I-Б все пациенты получали дополнительное питание посредством сипинга ЭПС «Нутризон сухой порошок» (Нутриция). У пациентов подгруппы I-B дополнительного питания не проводилось. Естественное питание у пациентов всех подгрупп в послеоперационном периоде обеспечивалось в рамках стандартного общебольничного пищевого рациона. За счет сипинга покрывалось не более 30-35% энергии (500-600 ккал/сут) от энергетических потребностей, рассчитанных по фомуле Харриса-Бенедикта.

Во вторую группу (II-я группа) вошли 35 пациентов с ГНРМТ, у которых на момент госпитализации в клинику уровень сахара в крови > 11 ммоль/л. Все пациенты данной группы были разделены на две подгруппы : II-А и II-Б. У пациентов подгруппы II-А в качестве сипинга применялась специальная ЭПС «Нутриэн Диабет» (Нутритэк, Россия). Энергетический вклад ЭПС «Нутриэн Диабет» в пищевой рацион также не превышал 500,0-600,0 ккал/сут. В качестве контрольной подгруппы ( II-Б подгруппа, n=12) были использованы результаты ретроспективного анализа лечения больных с ГНРМТ и сопутствующим СД типа 2, прооперированные в ГКБ № 4 г.Москвы в 2004 г.

Оценка эффективности нутритивной поддержки.

Были применены стандартные методы исследования питательного статуса на основе динамического контроля антропометрических и биохимических маркеров БЭН. Оценивались следующие антропометрические показатели: масса тела (в кг), рост человека ( в см. ), окружность плеча (ОП) (в см. ), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) (в мм.). По результатам вышеуказанных соматометрических измерений рассчитывались индекс массы тела (ИМТ) = фактическая МТ (кг) / квадрат длины тела (м). Показатель окружности мышц плеча (ОМП) = ОП ( см ) – 0,314 х КЖСТ ( мм ).

Биохимический мониторинг за проводимой НП осуществлялся на основе стандартных исследований и включал определение: общего белка (г/л), альбумина плазмы (г/л), трансферрина (г/л, иммунотурбометрическим методом на аппарате « Perkin elmer » модель «Lambda 12 » ( США ) при лаборатории «ХХI- век»), триглицеридов (моль/л); холестерина (моль/л); исследовались электролиты плазмы крови ( К+, Na+, Са++) и глюкоза (ммоль/л) (на аппарате «ABL-800» (Radiometr, Дания); ежедневно оценивался клинический анализ крови- гемоглобин (г/л), гематокрит(%), число лейкоцитов, абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) и др.

На основе результатов антропометрических измерений и биохимических исследований крови у пациентов в послеоперационном периоде рассчитывали прогностический индекс гипотрофии (ПИГ) по следующей формуле (Хорошилов И.Е, 2000):

ПИГ (%) = 140 1,5 А ОП КЖСТ, где А – альбумины крови, г/л; ОП – окружность плеча, см.; КЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм. Критерии оценки: 0 – 20% - эйтрофия; 21- 30% - минимальный риск ПИГ; 31 - 40% - средний риск; > 40% - высокий риск

Всем больным обеих групп в послеоперационном периоде выполнялось обезболивание по единой схеме и включало комбинацию одного из ненаркотических противовоспалительных средств (НПВС) (например, кеторола в дозе 60-90 мг/сут в/м) и спазмолитика (баралгин в/м 5,0 х 3 раза/сут). Эффективность послеоперационного обезболивания оценивалась по динамике стресс-гормона кортизола в плазме крови (иммунотурбометрическим методом на аппарате « Perkin elmer » модель «Lambda 12 » ( США ) при лаборатории «ХХI- век»), а также по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Исследование стресс-гормона кортизола выполняли 1 раз в три дня в течение первой недели лечения, далее 1 раз в неделю.Исследование уровня сахара в крови у больных с СГ или с СД типа 2 осуществляли по общим требованиям, предъявляемым к послеоперационному ведению хирургических больных с сопутствующим СД. Ежедневный анализ гликемического профиля позволил рассчитать среднесуточные величины сахара в крови у больных с СД. Субъективную оценку выраженности ПБС осуществляли ежедневно. Первичная оценка эффективности уровня ПБС была выполнена через 6-8 ч после операции. Также ежедневно контролировали стандартные показатели кровообращения: систолическое (АДсист), диастолическое (АДдиаст.) и среднее (АДср.) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Этапы исследования.

I-й этап (исходный) через 6-8 ч с момента выполнения оперативного вмешательства;

II-ой этап – на 3-и – 4-е сутки после госпитализации и начала лечения. К этому отрезку времени, как правило, у пациентов были выполнены 2-3 этапных санационных операций;

III-ий этап – на 7-8 сутки с момента начала хирургического лечения;

IY-й этап – на 14-15 сутки с момента лечения. К этому отрезку времени у большинства пациентов проведение ЭС, как правило, было закончено.

Y-й этап – на 20-21-е сутки с момента лечения;

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета компьютерной программы «BIOSTAT» с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисления статистического коэффициента со средней ошибкой и t- критерия Стьюдента-Фишера. Результаты представлены в виде М ± m. Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1. Оценка исходного нутритивного статуса у хирургических больных по данным антропометрических и биохимических исследований.

Подавляющее число пациентов с ГНРМТ поступили в стационар на фоне развернутой картины системно-воспалительного ответа или септического состояния. Типичными проявлениями интоксикации являлись гипертермия свыше 38°С, лейкоцитоз, снижение уровня Hb и гиперкортизолемия более 22,5 мкг/дл ( норма, 4-20 мкг/дл), которая была выявлена у 67,7% больных (таблица 3). Ожидаемая летальность по SAPS была в пределах 10-15%.

Таблица 3

Средние значения SAPS, кортизола, уровня гемоглобина и лейкоцитов у больных с ГРМТ на момент госпитализации

Показатель

Лейкоциты

( х 109 / л )

(n=108)

Кортизол

(мкг/дл)

(n=76)

SAPS

(балл)

(n=100)

Нв, г/л

( n= 108)

Средние значения по группе

15,4 ± 3,7

25,0 ± 2,8

7,5 ± 2,1

115,2 ± 24,5

Наши результаты показали, что исходные антропометрические показатели у подавляющего числа больных с ГНРМТ, поступивших на лечение в течение ближайших 5-7 дней с момента инфицирования раны, не отражали развитие БЭН. Более того, только у 17,4% пациентов значения ИМТ соответствовали эйтрофии. У 82,6% больных ИМТ указывал на наличие исходного повышенного питания (таблицa 4).

Таблица 4

Значение ИМТ у больных с ГHРМТ при госпитализации в клинику, (n=76)

Показатель

Нормальные значения

(эйтрофия)

Повышенное питание

Ожирение

I степени

Ожирение

II степени

Индекс массы тела, кг/м2

20,0 25,9

26,0-27,9

28,0-30,9

31,0-35,9

Число пациентов в % от общего числа обследованных

17,4%

13,0%

30,4%

39,2%

Аналогичные результаты были получены и при измерении других антропометрических показателей (см. таблицу 5).

Таблица 5

Показатели антропометрии у больных с ГНРМТ на момент госпитализации

Показатель

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»