WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Фокальная стафилококковая инфекция

4

3,1

Ревматоидный артрит

2

1,5

4. Состояние зрительных функций у детей с периферическими увеитами.

Особенности и тяжесть течения, быстрое развитие широкого спектра осложнений, значительная частота поздней диагностики ПУ у детей ведут к раннему выраженному нарушению зрительных функций. Обнаружено, что устойчивое снижение остроты зрения наблюдается часто уже на первом – втором году заболевания (рис. 1).

При прогрессировании осложнений наблюдалось ее дальнейшее снижение (дополнительно в 9,6% и 21,4% случаев через 4 и 6 лет после дебюта ПУ соответственно). Повышение остроты зрения в те же сроки зарегистрировано после экстракции осложненной катаракты в 4,3% и 2,4% глаз. Изучение отдаленных функциональных исходов показало, что в период до 12 лет после дебюта заболевания 17,7% детей с ПУ становятся слабовидящими, а монокулярная слепота развивается у 19,2% пациентов.

Рис.1. Показатели остроты зрения у детей с ПУ
через 2 года после дебюта заболевания, %.

Установлено, что снижение остроты зрения, как правило (87%), имело комбинированный генез, а определение вклада каждого из факторов и основной причины зачастую было невозможно. Нередко ведущий фактор менялся в процессе развития осложнений заболевания. В отличие от взрослых пациентов, снижение зрения было обусловлено не только патологией макулы (отек, образование мембран, дистрофия), а ее сочетанием с поствоспалительными изменениями ДЗН и помутнением стекловидного тела в оптической зоне (46,4%) или их комбинацией с помутнением хрусталика (14,7%). Реже снижение зрения было вызвано иным сочетанием или изолированным влиянием одного из этих факторов (38,9% в целом). Анализ показал, что в ряде случаев (13,1%) при монокулярных и асимметричных двусторонних процессах, помимо органических изменений, снижение зрения было обусловлено развитием амблиопии, вызванной частичной депривацией у детей дошкольного возраста.

При анализе данных электрофизиологических исследований обнаружена высокая частота нарушений электрогенеза сетчатки и их связь с фазой воспалительного процесса (табл. 4).

Таблица 4.

Амплитудные показатели общей ЭРГ
у детей с периферическими увеитами

Активность увеита

Число исследований

Аплитудные показатели общей ЭРГ, %

снижение

супернормальные

нормальные

Активный

168

8,9

59,5*

31,5^

Ремиссия

151

26,5

7,3*

66,2^

Примечание:, *, ^ различия между группами достоверны (р<0,05).

Для активного периода заболевания характерна достоверно более высокая, чем в период ремиссии частота супернормальной общей ЭРГ, коррелировавшая не только с активностью воспалительного процесса, но и с наличием и выраженностью папиллита (суперЭРГ зарегистрирована в 65,7% случаев с наличием папиллита). В стадии ремиссии ПУ при купировании симптомов папиллита наблюдалась нормализация показателей общей ЭРГ (66,2%), а их снижение (26,5%) отмечалось в случаях развития дистрофических ретинальных изменений, эпиретинального фиброза, складок и отслоек сетчатки.

Кроме того, обнаружена отчетливая связь нарушений амплитудных и/или временных параметров ЗВП с симптомом папиллита. Так, при наличии папиллита изменения ЗВП выявлены в 67 из 113 (59,3%) случаев, а при нормальной офтальмоскопической картине ДЗН – в 7 из 39 (17,9%) (р<0,05). После купирования симптомов папиллита наблюдалась нормализация показателей ЗВП, однако в 27,4% исследований изменения сохранялись, что было связано с развитием частичной атрофии ДЗН.

Для оценки состояния макулярной области проведено изучение макулярной и высокочастотной ритмической ЭРГ (табл. 5, 6).

Обнаружена корреляция их изменений и связь супернормальных показателей с выраженностью макулярного отека. После купирования отека с нормализацией картины или минимальных изменениях макулярной области параметры РЭРГ и МЭРГ, как правило, нормализовались. Их снижение наблюдалось при развитии дистрофических изменений, эпиретинальных фиброзных мембран, складок сетчатки в макулярной области в том числе на фоне персистирующего отека, что может быть использовано для их ранней диагностики и прогнозирования риска снижения зрения.

Таблица 5.

Амплитудные показатели ритмической ЭРГ
у детей с периферическими увеитами

Состояние макулярной области

Число исследований

Аплитудные показатели ритмической ЭРГ, %

снижение

супернормальные

нормальные

Макулярный отек

53

18,8

42,7*^

34,0'

Дистрофические изменения

100

39,0

2,0*

59,9

Норма

46

13,0

10,9^

76,1'

Примечание:,, *, ^, ',, различия между группами достоверны (р<0,05).

Единичные случаи выявления супернормальных показателей на фоне развития дистрофических изменений или нормальной картины макулярной области, возможно, были обусловлены наличием остаточного отека.

Таблица 6.

Амплитудные показатели макулярной ЭРГ
у детей с периферическими увеитами

Состояние макулярной области

Число исследований

Аплитудные показатели макулярной ЭРГ, %

снижение

супернормальные

нормальные

Макулярный отек

28

39,3

39,3*^

21,4'

Дистрофические изменения

43

41,9

9,3^

48,8'

Норма

28

7,1

3,6*

89,3

Примечание:,, *, ^, ',, различия между группами достоверны (р<0,05).

Изменения поля зрения обнаружены практически на всех больных глазах. В активном периоде ПУ выявлено снижение общей световой чувствительности разной степени (95,7%), относительные и абсолютные парацентральные (93,7%), периферические (98,6%) и центральные скотомы (93,7%), увеличение слепого пятна (51,4%). Выявлена связь макулярного отека и наличия центральной скотомы, активного папиллита и увеличения слепого пятна, распространенности и выраженности изменений на периферии сетчатки и общего снижения световой чувствительности и протяженности периферических скотом. При наблюдении в динамике доказана обратимость этих изменений при положительной динамике заболевания. Обнаруженные корреляции свидетельствуют о важности исследования поля зрения для оценки активности, распространенности и динамики воспалительного процесса.

Для оценки наличия и характера нарушений световых, темновых и цветовых каналов колбочковой системы у детей с ПУ в зависимости от состояния макулярной области и ДЗН проведено исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности в зоне 1, 5 и 10 от центра. Значительное увеличение ВСМР обнаружено у большинства (95,3%) больных. Выявлены большая частота и выраженность удлинения ВСМР на стимулы низкой контрастности и тенденция к более значительному его увеличению на стимулы светлее фона.

Максимальная частота нарушений цветовой чувствительности наблюдалась на стимулы равные по яркости фону, наименьшая – на стимулы светлее фона. Обнаружена корреляция степени удлинения ВСМР с выраженностью макулярного отека и папиллита, нарушения контрастной и цветовой чувствительности при их наличии даже у пациентов с высокой остротой зрения (1,0), что свидетельствует о целесообразности применения метода в комплексной диагностике и динамическом наблюдении детей с ПУ для выявления субклинических нарушений.

Таким образом, обнаружение широкого спектра нарушений электрофизиологических и психофизических тестов свидетельствует о поражении зрительно-нервного аппарата у большинства детей с ПУ. Комплексное электрофизиологическое и психофизическое обследование необходимо для оценки активности воспалительного процесса со стороны сетчатки и ДЗН, динамического наблюдения и определения функционального прогноза, особенно при недостаточной прозрачности оптических сред.

5. Алгоритм диагностики и тактика лечения периферических увеитов у детей (практические рекомендации).

1. При доступности глазного дна офтальмоскопии следует тщательно анализировать состояние не только периферии сетчатки, но и макулы и ДЗН, прибегая к ОКТ и ФАГ после завершения первого этапа лечения (2 – 3 недели), что позволяет выявить остаточные и субклинические изменения и получить объективные данные о наличии, интенсивности и протяженности макулярного отека, папиллита и ретиноваскулита, решить вопрос о продолжении лечения.

2. В активном периоде заболевания необходимо проводить электрофизиологические исследования (общая, ритмическая, макулярная ЭРГ, ЗВП), что позволяет оценить выраженность воспалительного процесса и его динамику на фоне лечения, выявить развитие осложнений со стороны сетчатки и зрительного нерва. Особенно важно это для детей раннего возраста и случаев с нарушением прозрачности оптических сред.

3. У детей, начиная с 5 – 6 лет, в комплекс обследования необходимо включать исследование поля зрения, контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, что позволяет объективизировать наличие изменений со стороны сетчатки и зрительного нерва.

4. Подтвержденная ФАГ и ОКТ персистенция симптомов макулярного отека, папиллита, ретиноваскулита, а также регистрация супернормальных показателей ЭРГ, РЭРГ и МЭРГ свидетельствует о недостаточной излеченности воспалительного процесса и является показанием к продолжению активной терапии, объем которой определяется индивидуально в соответствии с тяжестью наблюдаемых изменений.

5. При развитии дистрофических изменений сетчатки и частичной атрофии ДЗН, выявленных клинически и/или по данным ОКТ, ФАГ и функциональных исследований необходимо включение в схему лечения препаратов, улучшающих тканевой обмен.

6. При ПУ с выраженными симптомами переднего увеита (эндотелиит, преципитаты) высока вероятность роли вируса простого герпеса в этиологии процесса, что требует целенаправленного лабораторного обследования и при обнаружении признаков активной герпетической инфекции включения в комплекс лечения противовирусных и иммунотропных препаратов.

При наличии локальных периферических хориоретинальных очагов с фиброзом и выраженным мембраноообразованием в стекло­видном теле следует исключить токсокарозную этиологию процесса, а при ее выявлении решать вопрос о целесообразности специфической терапии.

7. Развитие плотных мембран в осевых отделах стекловидного тела, протяженных циклитических мембран (по данным офтальмоскопии и УЗИ) и осложненных катаракт служит показанием к ранним хирургическим вмешательствам с обширной витрэктомией для профилактики осложнений, обусловленных витреоретинальной тракцией (складки и отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка цилиарного тела, субатрофия глазного яблока) и развития амблиопии.

В период начальной ремиссии заболевания на первый план выходят методы визуализации и тщательной оценки периферии глазного дна для принятия решения о лазеркоагуляции сетчатки.

Применение вышеуказанного комплекса исследований с тщательным анализом всех параметров позволяет принять правильное решение о длительности и интенсивности терапии, избежать развития осложнений, улучшить функциональные результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. В результате многолетнего наблюдения за 130 детьми с ПУ установлено, что особенностью активного ПУ у детей является тенденция к генерализации воспалительного процесса с большей частотой и тяжестью воспалительных изменений со стороны переднего отрезка глаза (61,2%) и папиллита (69,1%), при наличии периферического хориоретинита в 30,6% и ретиноваскулита в 93,9% случаев.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»