WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Работа основана на результатах комплексного изучения 130 детей (224 больных глаза) с ПУ в возрасте от 2 до 17 лет, из которых 113 (87,0%) наблюдались в динамике в сроки до 12 лет. Длительность заболевания на момент обращения в институт составила от нескольких месяцев до 10 лет, чаще (83%) – до 2 лет. Диагноз ПУ ставился на основании клинической картины заболевания с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс стекловидного тела, плоской части цилиарного тела и периферии сетчатки. У всех пациентов тщательно собирали анамнез и выполняли комплексное общесоматическое обследование.

Офтальмологическое обследование включало проведение визо- и рефрактометрии, биомикроскопии, прямой и обратной (в том числе бинокулярной) офтальмоскопии, гонио- и циклоскопии, тонометрии, ультразвуковой биометрии и эхог­рафии (A/B SKAN 835 Hamphrey instruments, США; Ultrasonic A/B scanner UD 6000, Tomey, Япония), по показаниями – электронной тонографии (ТНГ-6М).

ОКТ проводили в отделе патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель – проф. В.В. Нероев) на томографе Stratus 3000 OСT (Zeiss, Германия) совместно с к.м.н. М.В. Рябиной. Обследованы 48 пациентов, из них 20 в динамике (всего 108 исследований больных глаз).

ФАГ сетчатки и диска зрительного нерва выполнена в отделе патологии глаз у детей на фундус-камере TRC-NW 6SF (Topcon, Германия) совместно с научным сотрудником А.О. Тарасенковым 24 пациентам, из них 7 в динамике (62 исследования больных глаз).

Электрофизиологические и психофизические исследования проведены в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель – проф. М.В. Зуева) совместно с проф. А.М. Шамшиновой и в отделе патологии глаз у детей с врачом Е.Л. Шуватовой. Регистрацию общей ЭРГ (110 пациентов, 319 исследований больных глаз), макулярной ЭРГ (41 пациент, 115 исследований больных глаз), ритмической ЭРГ при час­тоте предъявления стимула 30 ГЦ (102 пациента, 234 исследования больных глаз) и зрительно-вызванных потенциалов на диффузную вспышку света или черно-белый шахматный пат­терн (86 пациентов, 215 исследований больных глаз) выполняли с помощью электрофизиологических систем "Neurop­to" (Medelec, Англия) или Нейро МВП-2 (Россия).

Топография контрастной и цветовой чувствительности сетчатки в области 1°, 5° и 10° от центра изучена методом цветовой статической кампиметрии у 26 пациентов (54 исследования больных глаз) с помощью программного комплекса "Оффон" (MБН, Россия; авторы – А.С. Петров и А.М. Шамшинова). Исследование поля зрения (58 пациентов, 142 исследований больных глаз) проведено на автоматическом статическом периметре "Oculus Twinfield" (Германия).

Для выяснения возможных этиологических факторов заболевания проведено изучение показателей гуморального и клеточного иммунного ответа к антигенам наиболее распространенных офтальмотропных инфекций (119 пациентов, из них 61 в динамике, 237 исследований). Большинство исследований выполнено в лаборатории вирусологии и иммунологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (и.о. руководителя – профессор Л.Е. Теплинская). Сенсибилизацию лимфоцитов периферической крови к антигенам вирусов простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), микобактерий туберкулеза и токсоплазмы изучали в реакции бласттрансформации лимфоцитов.

Уровни сывороточных антител класса IgG к сверхранним неструктурным антигенам ВПГ 1 и 2 типа и ЦМВ исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностических наборов "ВПГ-контроль Д.М." и "ЦМВ-контроль Д.М." производства проектно-конструкторского бюро им. И.И. Мечникова, суммарные антитела к антигенам токсоплазмы – в реакции флюоресцирующих антител ("ТоксоФлюроСкрин", НИАРМЕДИК, Москва), к антигенам микобактерий туберкулеза – в реакции пассивной гемагглютинации (с эритроцитарным туберкулезным антигенным сухим диагностикумом производства Ленинградского НИИ вакцин и сывороток, Санкт-Петербург). По показаниям определяли уровни сывороточных антител к антигенам токсокары (ИФА).

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы "Биостат" для IBM-cовместимого компьютера.

Результаты исследований.

Проведенный впервые на большом клиническом материале анализ клинических проявлений ПУ у детей и подростков позволил выявить общие черты и ряд особенностей, отличающих их от ПУ у взрослых пациентов.

При оценке возраста дебюта ПУ обнаружено, что он колебался от 2 до 16 лет, а максимум заболеваемости приходился на возраст – 7 – 10 лет (45,0% пациентов), хотя отмечено значительное число случаев его манифестации у дошкольников (34,6%) и даже у детей 2 – 3 лет (4,6%). У большинства (72,3%) пациентов воспалительный процесс был двусторонним с практически одновременным (интервал – менее года) вовлечением в воспалительный процесс обоих глаз, однако тяжесть заболевания и степень выраженности изменений почти в половине случаев (42,6%) имели асимметричный характер.

Анализ показал, что вследствие малозаметного внешне начала заболевания и отсутствия жалоб у большинства детей ПУ был выявлен не в ранние сроки, а при развитии изменений, свидетельствующих о значительной давности воспалительного процесса. Так, при появлении первых признаков заболевания ПУ диагностирован лишь у 19,2% пациентов, преимущественно в случаях наличия симптомов раздражения глаза, у 44,6% причиной обращения к окулисту стало замеченное снижение остроты зрения, еще у 36,2% ПУ обнаружен случайно при проведении профосмотра.

1. Клинические проявления активного ПУ в детском возрасте.

Анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования показал, что для активного ПУ у детей (табл. 1) характерна большая частота сопутствующих воспалительных проявлений со стороны переднего отрезка глаза – 61,2%. Как правило, они были слабо выражены: "запотелость" эндотелия выявлена в 52,7% случаев; немногочисленные мелкие преципитаты – в 38,4%. Вместе с тем, признаки раздражения глаза в период первичного и рецидивов заболевания наблюдались редко – 18,8%, что вело к поздней диагностике ПУ.

Обнаружена связь выраженности изменений переднего сегмента не только с тяжестью заболевания, но и его этиологическими факторами. Так, при герпес-ассоциированных ПУ симптомы "циклита" наблюдалась значительно чаще, чем при идиопатических заболеваниях (58/77, 75,3% и 63/122 51,6% соответственно, р<0,05) и были более выраженными с формированием в ряде случаев крупных преципитатов.

Типичная для ПУ клеточная реакция в стекловидном теле, как правило, была интенсивной (2 – 3 степени в 62,7% глаз). Однако вследствие формирования мембран в осевых отделах оценка ее выраженности в половине случаев была затруднительной, а предлагаемые для этого критерии (R.В. Nussenblatt et al, 1985) – малоприменимы. Образование снежкообразных конгломератов экссудата в осевых и/или нижних отелах наблюдалось в 20,5% глаз.

Таблица 1.

Клинические проявления активного периферического увеита у детей

Клинические симптомы

Число глаз

Частота выявления

Абс.

%

Признаки раздражения глаза

224

42

18,8

"Запотелость" эндотелия

224

118

52,7

Преципитаты

224

86

38,4

Клеточная взвесь в стекловидном теле

224

224

100

Снежкообразные конгломераты в стекловидном теле

224

46

20,5

Экссудат у плоской части цилиарного тела

186

113

60,8

Периферические хориоретинальные очаги

186

57

30,6

Ретиноваскулит – офтальмоскопически – по данным ФАГ

186

49

162

46

74,2

93,9

Макулярный отек

176

131

74,4

Папиллит – офтальмоскопически
– по данным ФАГ

191

49

132

48

69,1

98

Изменения со стороны плоской части цилиарного тела и периферии сетчатки в активном периоде ПУ обнаружены в большинстве случаев. Наряду экссудатами у плоской части цилиарного тела (60,8%), диффузным периферическим ретинальным отеком, преимущественно имевшими нижнюю локализацию, в детском возрасте относительно часто выявлены очаговые изменения на периферии сетчатки. Хориоретинальные очаги, локализующиеся параорально, обнаружены в 30,6% случаев, что может быть связано как с тяжестью, так и с этиологическими особенностями ПУ у детей (значительный удельный вес инфекционных форм) и определяет более тяжелый прогноз заболевания вследствие развития периферических осложнений.

Есть мнения, что симптом ретиноваскулита при ПУ у детей встречается достаточно редко (В.Ф. Краюшкина, 1981, C.L. Giles 1989). При целенаправленном офтальмоскопическом исследовании признаки ретиноваскулита – расширение и извитость сосудов, паравазальный экссудат – выявлены нами в 74,2% глаз, в 6,2% из них наблюдались пре- и ретинальные геморрагии, редко (3,1%) – окклюзии единичных периферических сосудов. Протяженность сосудистых изменений варьировала от 3 – 4 часовых меридианов, как правило, в нижнем отделе, до вовлечения в воспалительный процесс всей периферии сетчатки в 29% случаев.

При проведении ФАГ диффузия красителя из периферических сосудов на поздних стадиях обнаружена не только в случаях клинически выраженного васкулита, но и при подозрении на него (расширение сосудов) – всего в 93,9% случаев, что значительно больше, чем считалось ранее и было выявлено клинически. Анализ результатов исследования показал, что ретиноваскулит при ПУ у детей часто (38,8%) протекает с вовлечением не только периферических, но и центральных сосудов, что свидетельствует о генерализованном нарушении гематоретинального барьера.

Обнаружено длительное (более 6 месяцев) выявление ангиографических признаков ангиита, несмотря на активную терапию и купирование симптомов воспалительного процесса со стороны стекловидного тела и собственно сетчатки. Полагаем, что недооценка наличия и выраженности ретиноваскулита является причиной необоснованно раннего прекращения лечения, что способствует развитию периферических осложнений (паравазальные мембраны, эпиретинальный фиброз, ретиношизис) и является ведущим фактором хронизации и рецидивирующего течения ПУ.

Помимо характерных изменений со стороны периферии сетчатки нами обнаружена высокая частота вовлечения в воспалительный процесс заднего полюса глаза (79,1%), что выявлялось, как правило, не в остром периоде ПУ, когда вследствие интенсивной клеточной взвеси и экссудации в стекловидное тело офтальмоскопия зачастую была невозможна, а на 2ой – 3ей неделе заболевания.

Клинические признаки макулярного отека – сглаженность рефлексов, патологические блики, легкая складчатость, утолщение и сероватый оттенок сетчатки в случае диффузных изменений или образование в центре везикул, заполненных жидкостью, при развитии кистовидного отека – выявлены в остром и подостром периоде заболевания в 74,4% случаев. На основании комплексной оценки данных офтальмоскопии и ОКТ установлено, что при ПУ у детей макулярный отек как в ранние, так и в отдаленные (до 8 лет) сроки наблюдения в большинстве случаев (62,5%) имеет диффузный (мелкокистозный) характер, а формирование крупных кист отмечается относительно редко (11,9%), несмотря на рецидивирующее течение заболевания.

По данным ОКТ толщина сетчатки в центральной зоне (500 мкм) в случаях диффузного накопления интраретинальной жидкости составила 245 – 380 мкм (в среднем 307,6±12,5 мкм), при формировании кистозных полостей – 330 – 710 мкм (в среднем 458,8±86,5 мкм). Локализация отека в макулярной и парамакулярной зоне, как правило, была равномерной с увеличением макулярного объема в случаях диффузного отека до 7,5 – 11,1 мм (в среднем – 8,9±0,1 мм), кистовидного – до 9,5 – 11,6 мм (в среднем 11,3±0,5 мм).

Кроме того, при проведении ОКТ значительно чаще, чем при офтальмоскопии (43/67, 64,2% и 11/67, 16,4%, р<0,05) обнаружены эпиретинальные макулярные мембраны, формировавшиеся в ранние сроки (с конца 1-го года) заболевания. В 3% случаев макулярного отека выявлена серозная отслойка нейроэпителия, что было невозможно определить клинически.

Таким образом, включение ОКТ в схему обследования детей с ПУ позволило улучшить выявляемость макулярного отека на 39,6%, эпиретинальных макулярных мембран на 47,8%, что выше по сравнению с ФАГ, изучить особенности макулярного отека при ПУ у детей, количественно оценить его выраженность и динамику в процессе лечения, диагностировать изменения, не обнаруживаемые офтальмоскопически.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»