WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |




На правах рукописи



МЕШКОВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ И ОЦЕНКИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ


14.00.08. – глазные болезни


Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук






Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Росмедтехнологий (директор – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор В.В. Нероев

Официальные оппоненты:

– доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф. Майчук

– доктор медицинских наук, профессор А.А. Рябцева

Ведущая организация:

ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится 13 мая 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Московском научно-иссле­довательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 105064, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан "___" ___________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Общепризнано, что проблема эндогенных увеитов является одной из наиболее актуальных в офтальмологии в связи со значительной распространенностью, многообразием этиологических факторов и клинических проявлений, сложностью и недостаточной изученностью патогенеза заболеваний, высокой частотой осложнений, приво­дящих к слепоте, слабовидению и инвалидности по зрению.

Эндогенные увеиты у детей отличаются большей тяжестью течения и худшим прогнозом, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс еще не окончательно сформированных структур глаза, склонностью к генерализации, быстрому развитию осложнений.

Периферические увеиты (ПУ) – одна из наиболее тяжелых хронических форм заболевания – составляют от 4,6 до 31,5% в структуре эндогенных увеитов, а их удельный вес у детей достигает 37,5%, колеблясь в различных возрастных группах (Н.А. Ермакова, 1989; Л.А. Катаргина, 1992, 2000; М.Р. Гусева, 2004; P. Pivetti-Pezzi, 1996; I. Tugal-Tutkun et al, 1996, E.J. Cunningham, 2000; R. Nussenblatt, 2004).

Несмотря на достаточно подробные исследования различных аспектов ПУ у взрослых пациентов, изучению ПУ у детей посвящены лишь единичные работы, основанные на небольшом клиническом материале. Вместе с тем, полученные данные свидетельствуют о наличии ряда особенностей, большей тяжести течения и худших функциональных исходах ПУ в детском возрасте (В.Ф. Краюшкина, 1981; Л.А. Катаргина, 1992, 2000; L.G. Giles, 1989, 1991; R. Jain et al, 2005; J. de Boer et al, 2006; R. Romero et al, 2007). Однако до настоящего времени спектр и частота клинических симптомов, варианты течения, сроки развития и структура осложнений, возможные этиологические факторы, отдаленные функциональные исходы заболевания у детей остаются малоизученными.

Серьезная проблема – диагностика и объективная оценка ПУ, что особенно актуально в детском возрасте в связи частым поздним выявлением заболевания – в стадии развития осложнений. Значительные трудности возникают в определении активности воспалительного процесса со стороны стекловидного тела и сетчатки как вследствие быстрого развития помутнений оптических сред, так и в связи с недостаточностью объективных методов оценки таких симптомов как макулярный отек, папиллит, ретиноваскулит. Нет четких критериев излеченности ПУ, что затрудняет решение вопроса об объеме и длительности терапии, при ее недостаточной интенсивности приводит к персистенции воспалительного процесса, развитию осложнений и снижению зрительных функций. Неясны непосредственные причины нарушения зрения и функциональный прогноз.

В последние годы круг методов визуализации и функциональной оценки структур глаза значительно расширился. Однако изучения ПУ с использованием комплекса современных методов визуализации, электрофизиологических и психофизических тестов не проводилось.

В связи с вышеизложенным цель нашей работы – повышение эффективности диагностики и лечения периферических увеитов у детей и подростков на основе использования современных методов оценки тяжести и функционального прогноза их течения.

Для достижения цели поставлены следующие задачи.

1. Изучить особенности клинической картины, варианты течения, структуру осложнений и этиологические факторы периферических увеитов у детей и подростков по данным обращаемости в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

2. На основе использования современных методов визуализации выделить объективные критерии оценки активности и тяжести заболевания для динамического наблюдения и выработки лечебной тактики.

3. Изучить состояние, динамику и механизмы нарушения зрительных функций при периферических увеитах с использованием комплекса современных электрофизиологических и психофизических тестов.

4. На основе полученных новых данных разработать тактику рационального мониторинга, современные критерии прогнозирования и выбора тактики лечения периферических увеитов у детей и подростков.

Научная новизна работы.

1. Впервые на большом материале (130 пациентов) с использованием современных методов визуализации и исследования зрительных функций изучены клинико-функциональные особенности ПУ у детей, разработаны критерии мониторинга и прогнозирования, необходимые для выработки адекватной лечебной тактики и улучшения исходов заболевания.

2. Выявлена значительно большая, чем считалось ранее, частота (93,9%) и тяжесть течения периферического ретиноваскулита с формированием периферических хориоретинальных очагов (30,6%), быстрым развитием складок и локальных отслоек сетчатки (11,6%), периферического ретиношизиса (8,1%).

3. Впервые установлено преобладание диффузного макулярного отека при ПУ у детей, роль не только воспалительного компонента, но нарушений витреоретинального интерфейса в его патогенезе, что приводит к персистенции отека и его резистентности к терапии. Обнаружена высокая частота (69,1%) папиллита при ПУ в детском возрасте с исходом в частичную атрофию диска зрительного нерва (ДЗН) в половине случаев.

4. Выделены электрофизиологические и психофизические нарушения, характерные для различных периодов заболевания. В активном периоде ПУ – транзиторная супернормальная электроретинограмма (ЭРГ), коррелирующая не только с наличием воспалительного процесса в сетчатке, но и с выраженностью папиллита, снижение общей световой чувствительности сетчатки, появление парацентральных и периферических скотом и увеличение слепого пятна при статической компьютерной периметрии. При симптомах макулярного отека наблюдаются супернормальные высокочастотная ритмическая и макулярная ЭРГ, центральная скотома, увеличение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) при исследовании контрастной и цветовой чувствительности.

Установлено, что нормализация этих показателей является одним из критериев излеченности, а появление снижения общей, ритмической или макулярной ЭРГ, прогрессирование дефектов поля зрения или нарушений контрастной и цветовой чувствительности – свидетельством перехода в стадию осложнений (поствоспалительная дистрофия сетчатки, макулярная дистрофия и др.).

5. Впервые показано, что основные причины низких функциональных исходов ПУ у детей – слабовидение у 17,7%, монокулярная слепота у 19,2% пациентов – поздняя диагностика, недооценка значимости симптомов макулярного отека, папиллита и ретиноваскулита, трудности их выявления при субклиническом течении, отсутствие четких критериев стабилизации процесса. Это ведет к ранней отмене лечения, хронизации заболевания и развитию осложнений. Для коррекции длительности и интенсивности терапии необходим учет данных комплексного клинико-инструментального обследования с включением оптической когерентной томографии (ОКТ), флюоресцентной ангиографии (ФАГ), современных электрофизиологических и психофизических тестов.

Практическая значимость работы.

Изучена этиологическая структура ПУ в детском возрасте и выделены особенности герпес-ассоциированных заболеваний и ПУ токсокарозной этиологии, что позволяет проводить целенаправленную диагностику и этиотропное лечение.

Использование комплекса электрофизиологических и психофизических методов обследования дало возможность с высокой степенью точности оценить активность и распространенность воспалительных изменений сетчатки и ДЗН у детей с ПУ, проводить адекватное динамическое наблюдение особенно в условиях недостаточной прозрачности сред.

Изучены ведущие причины снижения зрения у детей с ПУ, на основании анализа данных клинического, инструментального и функционального обследования выделены показатели, свидетельствующие о нарастании органических изменений и риске снижения зрительных функций, что дало возможность улучшить функциональное прогнозирование и проводить раннюю коррекцию лечения.

Определен комплекс наиболее информативных методов визуализации и функциональных исследований у детей с ПУ и разработан алгоритм их применения, позволивший улучшить диагностику и мониторинг заболевания, определить критерии долеченности, проводить целенаправленное и адекватное медикаментозное и микрохирургическое лечение. Это способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты тяжелых исходов, ведущих к слепоте и слабовидению в данной группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ПУ у детей имеют целый ряд клинических и этиологических особенностей, включая высокий удельный вес инфекционных, преимущественно герпес-ассоциированных заболеваний, тенденцию к генерализации воспалительного процесса, большую по сравнению со взрослыми пациентами частоту и тяжесть воспалительных изменений со стороны переднего отрезка глаза, папиллита, очаговых изменений на периферии сетчатки и раннее развитие широкого спектра осложнений, что ведет к слабовидению у 17,7%, монокулярной слепоте у 19,2% пациентов. Более тяжелое течение и худшие функциональные исходы наблюдаются при дебюте ПУ в возрасте до 7 лет.

2. Комплексное электрофизиологическое исследование (общая, ритмическая, макулярная ЭРГ, зрительные вызванные потенциалы) особенно показано в раннем возрасте (под наркозом) и при непрозрачных средах, так как позволяет оценить степень активности воспаления, выраженность макулита и папиллита, является необходимым как при первичном обследовании, так и для оценки динамики заболевания и функционального прогноза.

3. Отличительной особенностью ПУ детского возраста является частота (69,1%) и выраженность симптомокомплекса папиллита, коррелирующего с тяжестью воспаления. Для активного папиллита характерна высокая частота супернормальной общей ЭРГ и расширение слепого пятна при компьютерной периметрии.

4. Использование ОКТ позволило улучшить выявляемость макулярного отека на 39,6%, впервые изучить его особенности при ПУ у детей: преобладание диффузного (69,7%) отека, роль не только воспалительного компонента, но и нарушений витреоретинального интерфейса (формирование эпиретинальных мембран – 64,2%) в его патогенезе, персистенцию отека после купирования симптомов активного увеита. Ранним субклиническим критерием перехода отека в дистрофию является деструкция слоев сетчатки на ОКТ и снижение показателей ритмической и/или макулярной ЭРГ, что отражает плохой функциональный прогноз.

5. Проведение ФАГ позволило выявить значительно большую частоту (93,9%) ретиноваскулита при ПУ у детей, чем считалось ранее и обнаруживается при офтальмоскопии и его длительную персистенцию на фоне лечения. ФАГ целесообразно применять в периоде улучшения или клинической ремиссии увеита для решения вопроса о наличии остаточных явлений макулярного отека, папиллита и ретиноваскулита и коррекции интенсивности и длительности лечения.

6. Создан алгоритм обследования детей с ПУ с учетом возрастных и клинических особенностей для определения направленности и интенсивности терапии, излеченности и функционального прогноза.

Реализация результатов работы. Комплексная клинико-инстру­ментальная система диагностики и мониторинга воспалительного процесса у детей с ПУ внедрена в отделе патологии глаз у детей и детском консультативно-поликлиническом отделении Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Основные практические результаты работы включены в программы ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения заболеваний глаз у детей, клинической ординатуры по детской офталь­мологии, циклов последипломного образования для врачей-офталь­мо­логов, проводимых на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Детская офтальмология – итоги и перспективы " (Москва, 2006), юбилейной научно-практической кон­ференции "Федоровские чтения – 2007" (Москва, 2007), 9 международном конгрессе по изучению воспалительных заболеваний глаза (Париж, 2007), научно-практической конференции отдела патологии глаз у МНИИ ГБ им. Гельмгольца (2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в центральной печати – 1, приняты к публикации в центральной периодической печати 2 работы, получена приоритетная справка по заявке на выдачу патента на изобретение (№ 2008105842 от 19.2.08).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора ли­тературы, 5 глав собственных исследований, выводов и списка лите­ратуры, содержащего 41 отечественный и 159 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Л.А. Катаргина) и детского консультатив­ного поликлинического отделения (руководитель – к.м.н. Т.В. Судовская) ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»