WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

На правахрукописи

СЕНЧА Александр Николаевич

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙВИЗУАЛИЗАЦИИ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИЗАБОЛЕВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучеваядиагностика, лучевая терапия

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва - 2008

Работавыполнена в ФГУ «Российскийнаучный центр рентгенорадиологии»федерального агентства повысокотехнологичной медицинской помощи(Директор - академик РАМН, профессор Харченко В.П.), НУЗ«Дорожная клиническая больница наст.Ярославль ОАО «Российские железныедороги» (Директор - к.м.н. Могутов М.С.)

Научныеконсультанты:

академик РАМН,профессор Харченко В.П.

доктор медицинских наук,профессор Котляров П.М.

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Митьков В.В.

доктор медицинских наук,профессор Чиквадзе В.Д.

доктор медицинских наук,профессор Зубарев А.Р.

Ведущееучреждение:

Московский областнойнаучно - исследовательский клиническийинститут им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертациисостоится « » …………… 2008г. в…. часов на заседании диссертационногосовета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научныйцентр рентгенорадиологии» Федеральногоагентства по высокотехнологичноймедицинской помощи (117837 г.Москва,ул.Профсоюзная, 86)

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ФГУ «Российскийнаучный центр рентгенорадиологии» Федеральногоагентства по высокотехнологичноймедицинской помощи

Автореферат разослан« » ……………. 2008г.

Ученый секретарьдиссертационногосовета

д.м.н.,профессорЗ. С. Цаллагова

Актуальность. В эндокринологии болезни щитовиднойжелезы (ЩЖ) занимают второе место по своейраспространенности. Патология железывстречается у 8-20% взрослого населенияземного шара, в эндемических очагах этотпоказатель превышает 50% (Ветшев П.С., 2000,Калинин А.П. с соавт., 2000). У 7% населениявыявляются узловые образований ЩЖ, приаутопсии лиц, умерших от нетиреоидныхзаболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у50% больных (Burch H., 1995, Дедов И.И., 2001).Злокачественные опухоли железы составляют1-3% в структуре онкологической патологии, в2004г. заболеваемость раком щитовиднойжелезы (РЩЖ) в России составила 1,1 на 100тысяч мужского населения и 3,8 на 100 тысячженщин (Ветшев П.С. с соавт., 2005). Срединаселения, проживающего на загрязненныхрадионуклидами территориях,заболеваемость РЩЖ достигает 14 на 100 тысяч(Паршин В.С., 1999, Северская Н.В., 2002).Исследования последних лет говорят о ростечастоты тиреоидной патологии, РЩЖ и вдругих странах (Kouvaraki M. et al., 2003, McDougall I.,2006).

Значительнаяраспространенность патологии ЩЖ, ростзаболеваемости за счет увеличенияфакторов риска, высокая вероятностьзлокачественной трансформациидоброкачественных образований железы,тенденция к возникновению скрытых илатентных форм рака, когда клиническиесимптомы слабо выражены и неспецифичны,сложность диагностики на ранних стадияхпридают особую остроту и значимостьпроблеме.

Вопросы диагностическойтактики при заболеваниях ЩЖ постояннопересматриваются и совершенствуются всвязи с быстрыми темпами развития науки итехники, появлением новых методик итехнологий, совершенствованиемфункциональных возможностейдиагностической аппаратуры. Приоритетнойзадачей является правильный выбор методов,последовательности их применения,эффективных алгоритмов действий врача,позволяющих точно поставить диагноз приминимальных экономических и временныхзатратах, используя весь спектр доступныхинформативных методик и технологий.Однако, объем и характер использованиядиагностических методов, их очередность ипоследовательность различны, результаты -часто не доказательны, а иногда ипротиворечивы. Оптимальное местоультразвукового исследования (УЗИ) вструктуре методик лучевой визуализациипри заболеваниях ЩЖ определяетсяразличными авторами по-разному.Большинство из них считают рациональнымкомплексное использование всего спектраметодов лучевой визуализации (Пинский С.Б.и соавт., 1999, Харченко В.П. и соавт., 2007).Значительная часть исследователей,отмечая высокие диагностические качестваУЗИ, рекомендуют метод при проведениискрининговых исследований ЩЖ (Паршин В.С.,1999). Некоторые авторы не считаютрациональным использование эхографии наначальном этапе скринингового отбора ирекомендуют проводить исследование лишьпри наличии пальпируемых узловыхобразований органа (AACE, 2006). Отквалификации, онкологическойнастороженности врача лучевой диагностикиво многом зависит дальнейший алгоритмобследования, частота динамическогонаблюдения за пациентом с впервыевыявленными изменениями, при проведениилечебных мероприятий, в послеоперационныйпериод. Несмотря на работы, в которыхпредпринимались попыткисистематизировать ультразвуковуюсемиотику изменений ЩЖ, а также данныекомплексного использования других методовлучевой визуализации в различном ихсочетании, до настоящего времени этотвопрос считается открытым, а проблема -актуальной. В связи с вышеуказанным, былиопределены цели и поставлены задачиисследования.

Цель исследования

Изучение проблемыдиагностики патологии щитовидной железыметодами лучевой визуализации. Оценкаэффективности неинвазивных и инвазивныхметодов при первичной и дифференциальнойдиагностике, их места в диагностическомалгоритме обследования при первичномобращении, динамическом наблюдении, впослеоперационном периоде.

В соответствии сосновной целью исследования поставленыследующие задачи:

  1. Разработать комплексыдостоверно значимых признаковдиффузных изменений и очаговыхобразований щитовидной железы по даннымметодов лучевой и морфологическойвизуализации (комплексное ультразвуковоеисследование, магнитно-резонансная ирентгеновская компьютерная томография,радиоизотопная сцинтиграфия).
  2. Уточнитьдифференциально-диагностические признакиизменений при доброкачественных излокачественных образованияхщитовидной железы, различных ихморфологических форм. Уточнитьвозможности методов лучевой визуализациив определении типов васкуляризациипаренхимы, очаговых образований, характерасосудистого рисунка при различных видахпатологии.
  3. Определить характер визуальнойкартины лимфатических узлов шеи в норме ипри метастатическом поражении.
  4. Разработать эффективную системуэтапного инструментального скрининга,рациональную тактику (алгоритмы)обследования при диффузных и очаговыхзаболеваниях щитовидной железы сиспользованием комплекса методов лучевойвизуализации, показания к проведениютого или иного вида исследования.
  5. Изучить возможности методов лучевойвизуализации в послеоперационный период сцелью ранней диагностики рецидивногозоба.
  6. Уточнить роль и объем технологийультразвукового исследования, другихметодов лучевой визуализации на разныхэтапах подготовки, контроля при проведениималоинвазивных диагностических(тонкоигольная аспирационная пункционнаябиопсия), и лечебно-диагностическихинтервенционных вмешательств (чрескожныеинъекции этанола, интерстициальнаялазерная фотокоагуляция,интрагляндулярное введениеглюкокортикоидов) при различных видахпатологии щитовидной железы.
  7. Определить критерии эффективностииспользования лучевых методов припроведении интервенционныхлечебно-диагностических вмешательств нащитовидной железе, сроки и особенностипостманипуляционного мониторинга.

Научная новизна

Изучена проблемаинформативности методов лучевойвизуализации в диагностике заболеванийщитовидной железы, проанализированыэффективность и преимущества ихкомплексного использования на разныхэтапах диагностического поиска. Уточненыпоказания к их проведению, разработанырекомендации по уменьшению ошибок,неточностей в первичной и уточняющейдиагностике.

Разработана семиотикаосновных диффузных и узловых заболеванийщитовидной железы (в том числе рака),рецидивного зоба путем сравнительногоанализа результатов лучевой диагностики иморфологических исследований, уточненыразличные виды их проявления вультразвуковом изображении, визуальнаякартина при магнитно-резонансной,рентгеновской компьютерной томографии,радиоизотопной сцинтиграфии.

Разработаны и внедрены впрактику система этапногоинструментального скрининга, алгоритмыобследования при диффузных и очаговыхзаболеваниях щитовидной железы сиспользованием комплекса методов лучевойвизуализации, схемы их эффективногосочетания. Систематизированы показанияк проведению исследований на основепроведения оценки эффективности методов.Проведена оценка значимости каждого изметодов в структуре диагностическихалгоритмов, определены их достоинства инедостатки, преимущества иограничения.

Определена роль методовлучевой визуализации при проведенииинтервенционных (малоинвазивных)диагностических и лечебно-диагностических(диапевтических) вмешательств нащитовидной железе. Изучены измененияультразвуковой картины паренхимы железы,очаговых образований, окружающих тканей вовремя и после применения чрезкожнойэтаноловой склеротерапии,интерстициальной лазерной деструкции,интрагляндулярного введенияглюкокортикоидов. Разработаны методикиконтроля при выполнении интервенционныхвмешательств, определены сроки, отмеченыособенности постманипуляционногомониторинга.

Практическаязначимость

На основании полученныхданных разработаны протоколыультразвуковых, магнитно-резонансных,компьютерных томографических,радиоизотопных исследований, с учетомвыявленных критериев диффузных и очаговых,злокачественных и доброкачественныхизменений в щитовидной железе, позволяющихврачу лучевой диагностики с высокойстепенью вероятности выявлять патологиюна ранних этапах, предполагатьзлокачественную природу изменений припервичном исследовании, уточняющейдиагностике, динамическом наблюдении.Использование методик позволяет характеризоватьстепень выраженности процесса, возможноепоражение регионарных лимфатических узловшеи, изменения близлежащих органов итканей. На ранних стадиях большинствонозологических форм тиреоидной патологии,включая рак щитовидной железы, протекаетпод маской небольших по размеру,непальпируемых образований. Однако даже наэтих этапах диагностического поискабольшинство видов диффузной и очаговойпатологии характеризуются определеннымкомплексом лучевых признаков, отражающихизменение объема щитовидной железы,структуры ее паренхимы, васкуляризации,подтверждающих наличие патологическихизменений.

Применениеультразвукового исследования в режимахсерой шкалы, тканевой гармоники,адаптивного колорайзинга, комплексадопплеровских методик, трехмернойреконструкции изображения значительноуменьшает количество лучевых и инвазивныхметодов исследования. УЗИ выявляетдиффузные изменения, непальпируемыеузловые образования (от 1мм) щитовиднойжелезы, метастазы в лимфатические узлы шеи(от 5мм), ранние рецидивы после оперативноголечения (от 2мм), что определяет дальнейшийвыбор и адекватную тактику лечениябольного.

Определена системаэтапного инструментального скрининга,диагностический и лечебно-диагностическийалгоритмы при различных видах патологиищитовидной железы, обоснованарациональность использования ипоследовательность применения каждой изметодик, предложены эффективные схемы ихсочетания.

Лучевые методымониторинга - ведущие в анализе состоянияложа щитовидной железы, оценкеэффективности лечения тиреоиднойпатологии, характеристике изменений впослеоперационном периоде, в раннейдиагностике рецидивного зоба.

Ультразвуковоеисследование - основная методика припроведении интервенционных(малоинвазивных) вмешательств нащитовидной железе диагностического илечебно-диагностического характера.Разработаны методики ультразвуковойподготовки (отбора), технологии контроляпри применении чрезкожной этаноловойсклеротерапии, интерстициальной лазернойдеструкции, интрагляндулярного введенияглюкокортикоидов в лечении заболеванийщитовидной железы, отмечены особенностипостманипуляционного мониторинга, лучевыекритерии эффективности проведенияпроцедур.

Основные положения,выносимые на защиту:

  1. Для каждой морфологической формыпатологического состояния щитовиднойжелезы (в том числе рака) имеетсяспецифический симптомокомплексультразвуковых, магнитно-резонансных,компьютерных томографических,сцинтиграфических признаков. УЗИщитовидной железы с использованием всегоспектра современных методик, дополненноепри необходимости ТАПБ, является основнойтехнологией в алгоритмах первичной иуточняющей диагностики при типичном ичастично-загрудинном расположении органа.
  2. Использование магнитно-резонансной,рентгеновской компьютерной томографииэффективно припреимущественно-загрудинном зобе,аберрантной щитовидной железе.Методы показаны при анализе структурымедиастинального зоба, определениистепени распространенности процесса,инвазии опухоли, взаимоотношения зоба сокружающими органами, наличииметастазирования в паратрахеальные ивнутригрудные лимфоузлы.Использование контрастного усилениязначительно повышает диагностическиевозможности методов.
  3. Методы лучевой визуализацииявляются определяющими технологиямианализа состояния органов и тканей,окружающих щитовидную железу,визуализации раннего метастатическогопоражения регионарных лимфатических узловшеи при раке щитовидной железы.
  4. Интраоперационное УЗИ, предоставляяинформацию о локализации непальпируемыхочаговых образований, границах ихраспространения, анатомическихвзаимоотношениях с близлежащими органамии системами, снижает риск выполнениянерадикальной операции. При повторныхоперациях интраоперационное УЗИ уточняеттип хирургического вмешательства,предупреждает непредвиденные травмыблизлежащих кровеносных сосудов,клетчатки, полых органов. Однако,рациональна его замена «уточняющим» УЗИ нааппаратах экспертного класса за 1-2 днянакануне операции.
  5. Отдаленные результатыхирургического лечения больных спатологией щитовидной железы взначительной мере определяютсясвоевременным мониторингом сиспользованием рационального спектраметодов лучевой визуализации. УЗИ являетсяосновной методикой лучевой визуализации вранней и уточняющей диагностикерецидивного зоба.
  6. Интервенционные (малоинвазивные)методики являются альтернативнымихирургическому методами лечениядоброкачественных образований щитовиднойжелезы, неоперабельного рака.Эффективность их применения определяетсяособенностями топики, размеров, структуры,кровоснабжения патологического очага(образования), а также выбором методики,объемом вмешательства, особенностямипроведения манипуляции, технологиямивизуального контроля и мониторинга.
  7. Ультразвуковое сопровождение припроведении диагностических илечебно-диагностических (диапевтических)манипуляций является основнойвизуализирующей методикой, неотъемлемойсоставляющей интервенционныхвмешательств на щитовидной железе на всехэтапах их проведения.
    Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»