WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Семененко Иван Альбертович

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ХОД РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь – 2009 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава) на кафедре общей хирургии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мохов Евгений Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дюжева Татьяна Геннадьевна

доктор медицинских наук, профессор

Румянцева Галина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в 12.00. часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава по адресу: г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____»______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета В.В. Мурга

кандидат медицинских наук,

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее широко распространённых заболеваний, занимая 3-е место в общей структуре заболеваний после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [У. Лейшнер, 2001; А.А. Ильченко, 2004; Э.И. Гальперин и соавт., 2006].

В последние годы наблюдается рост заболеваемости населения ЖКБ, удельный вес которой составляет до 40 % всех заболеваний желудочно-кишечного тракта [А.С. Ермолов, 1998; М.В. Кузнецов и соавт., 1998; K.U. Kahng et al, 1994]. В Европе и, в том числе, в России холелитиазом страдают более 20 млн. человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн. населения [И.В. Ярема и соавт., 1997; К.В. Лапкин, 1998; Л.Б. Лазебник и соавт., 2004].

Диагностика, лечение и реабилитация больных калькулёзным холециститом продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии [П.С. Ветшев и соавт., 1998; С.А. Дадвани и соавт., 2000; А.Д. Мясников и соавт., 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002; А.И. Нечай, 2006; M. Loke et al, 1995; M. Gock et al, 2003]. Хирургический метод лечения, являясь патогенетически обоснованным, в настоящее время сохраняет свои лидирующие позиции [А.С. Балалыкин, 1996; П.С. Ветшев и соавт., 2001; Э.И. Гальперин и соавт., 2006; D.J. Deziel et al, 1993; M. Gock et al, 2003].

Холецистэктомия при желчнокаменной болезни не приносит облегчения больным в 20–40 % случаев [С.Г. Бурков, 2004; Т.Д. Звягинцева и соавт., 2004; Э.И. Гальперин и соавт., 2006], причём немаловажную роль в развитии постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) играет поражение печени [А.И. Нечай, 2006; J.M. Geraghty et al, 1994]. Как правило, после выполнения холецистэктомии лечение этой категории пациентов прекращается. Остаются не выявленными и, как следствие, не излеченными изменения в печени, которые могут прогрессировать и в финале приводить в ряде случаев к развитию цирроза печени [К.П. Майер, 2004; V.W. Bowry et al, 1992].

Морфологические изменения печени при ЖКБ в настоящее время исследуются преимущественно на световом уровне с использованием стандартных методов, при этом остаются недостаточно изученными ультраструктурные изменения гепатоцитов и их мембран. Оценка состояния печени необходима для патогенетически обоснованного ведения послеоперационного периода, профилактики осложнений, реабилитации пациентов.

Традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов заболеваний, основанная на использовании критериев продолжительности жизни, показателей физического состояния пациента и т. п. признается на современном этапе недостаточной и малоинформативной [П.С. Ветшев и соавт., 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002]. В связи с этим ещё в середине 80-х годов двадцатого века экспертами ВОЗ было предложено оценивать результаты хирургического лечения путем изучения качества жизни (КЖ) пациентов в послеоперационном периоде [Н.И. Переводчикова, 1996; D.F. Cella, 1997; B. Curbow et al, 1997; D.J. Charwick et al, 1999]. Многие авторы полагают, что пока в достаточной степени не изучено влияние на качество жизни больных не только хирургического вмешательства, но и послеоперационной реабилитации, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной методики лечения [Н.И. Переводчикова, 1996; П.С. Ветшев и соавт., 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002; E. Eypasch et al, 1995; O.M. Taylor et al, 1997].

Изучению качества жизни пациентов при ЖКБ до и после холецистэктомии посвящено сравнительно небольшое количество работ, а сообщений, где бы КЖ данной категории больных исследовалось в сравнительном аспекте в зависимости от того, применялась или нет у больных с выявленными во время операции структурными изменениями печени гепатопротекторная терапия, мы не встретили вовсе.

Все это побудило нас провести настоящее исследование, ориентированное на повышение эффективности хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных калькулёзным холециститом.

Исходя из названной цели, решались следующие задачи.

  1. Изучить на тканевом и клеточном уровнях морфологическое состояние печени у больных с холецистолитиазом.
  2. Определить связь выявленных гистоморфологических изменений печени с показателями традиционных печеночных проб до и в различные сроки после операции.
  3. Исследовать показатели качества жизни у больных острым и хроническим калькулёзными холециститами до и после операции.
  4. Оценить влияние гепатопротекторной терапии с применением эссенциале Н в послеоперационном периоде на качество жизни оперированных больных.

Научная новизна

Изучены особенности морфологического состояния печени у больных, оперированных по поводу острого и хронического калькулёзных холециститов, при этом впервые применён метод сканирующей силовой микроскопии гепатоцитов. Показано, что по сравнению со световой микроскопией этот метод позволяет изучить состояние мембран гепатоцитов. Проведена сравнительная оценка качества жизни больных, получавших после холецистэктомии гепатопротекторную терапию, и больных, которым в послеоперационном периоде таковая не назначалась. Обоснована целесообразность проведения гепатопротекторной терапии в послеоперационном периоде препаратом эссенциале Н. Установлено положительное влияние указанной терапии на реабилитацию и качество жизни оперированных больных.

Практическая значимость

Проведенными исследованиями показано, что более 80 % больных, страдающих холецистолитиазом, имеют морфологические изменения печени, что может быть причиной жалоб больных в послеоперационном периоде. Обоснована необходимость учета морфологических изменений печени у больных с холецистолитиазом при проведении им послеоперационных лечебных мероприятий. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности назначения таким больным после хирургического вмешательства (холецистэктомии) курса гепатопротекторной терапии, обеспечивающей быстрое повышение показателей качества жизни пациентов до уровня, близкого к оптимальному.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в практической деятельности хирургического отделения Бологовской Центральной районной больницы Тверской области и в учебном процессе на кафедре общей хирургии Тверской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У подавляющего числа больных, страдающих калькулезным холециститом, имеются структурные изменения гепатоцитов. Сканирующая силовая микроскопия является более информативным методом диагностики состояния клеточных мембран гепатоцитов по сравнению со световой микроскопией.
  2. Больные, страдающие холецистолитиазом, помимо хирургического лечения должны получать терапию гепатопротекторными препаратами.
  3. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу ЖКБ, целесообразно использовать показатели качества жизни, исследованные до и после хирургического вмешательства.
  4. Использование эссенциале Н в дополнение к хирургическому лечению способствует улучшению качества жизни больных и ускорению сроков их реабилитации после холецистэктомии.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены на конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2006), XXIX итоговой конференции молодых учёных Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 2007), заседании Тверского отделения Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (г. Тверь, 2007), расширенном заседании кафедры общей хирургии Тверской государственной медицинской академии (25.05.2009).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в журналах, учитываемых ВАК РФ.

Объем работы и ее структура

Работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 270 источников (148 отечественных и 122 зарубежных), и приложения; содержит 19 таблиц и 20 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа обобщает опыт обследования, хирургического лечения и наблюдения в отдалённом послеоперационном периоде 74 больных, страдающих холецистолитиазом (11 мужчин и 63 женщин в возрасте от 21 года до 83 лет), находившихся в хирургическом отделении Центральной районной больницы г. Бологое Тверской области в период с 2005 по 2008 годы. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 59 (79,7 %) больным, открытая холецистэктомия – 15 (20,3 %) больным. В структуре заболеваний ведущее место занимал хронический калькулёзный холецистит – у 48 (64,9 %) больных, острый калькулёзный холецистит был у 26 (35,1 %) больных.

Во время оперативного вмешательства осуществлялась инцизионная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Морфологические изменения печени были выявлены у 65 больных (87,8 %), которые были разделены на 2 группы – основную и контрольную.

В основную группу вошли 30 пациентов, которым после операции в течение 3 месяцев проводилась терапия гепатопротектором эссенциале Н, а в контрольную – 35 больных без назначения каких-либо гепатопротекторов в послеоперационном периоде. Больные обследовались с помощью общепринятых клинических и лабораторно-инструментальных методик. По большинству изученных показателей (возраст, пол, количество хронических и острых форм, длительность заболевания, характер сопутствующих заболеваний, соотношение лапароскопической и открытой холецистэктомии, характер и число послеоперационных осложнений) основная и контрольная группы были сопоставимы друг с другом. Длительность заболевания составила от 1 года до 20 лет, в обеих группах преобладали пациенты с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет (таблица 1).

Таблица 1

Длительность заболевания у 65 больных калькулезным холециститом

Группы

Длительность заболевания

До 1 года

1 5 лет

5 10 лет

10 15 лет

15 20 лет

Основная

5

7

12

3

3

Контрольная

6

10

13

4

2

Всего

11

17

25

7

5

Анестезиологическим пособием служил комбинированный эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

При проведении лапароскопических операций использовали стандартную методику с введением 4-х троакаров. Открытые операции осуществляли верхнесрединным лапаротомным доступом. Последовательность дальнейших этапов холецистэктомии была одинаковой.

Ближайшие результаты операций оценивались по характеру течения послеоперационного периода, числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений. У проходивших лечение пациентов основной и контрольной групп определялись средние показатели времени пребывания в стационаре.

Ведение послеоперационного периода в обеих группах не отличалось от общепринятых стандартов, за исключением того, что, как уже было сказано выше, больным основной группы проводилась послеоперационная гепатопротекторная терапия, в контрольной же группе таковая не назначалась. Использовался препарат эссенциале Н – классический современный гепатопротектор, содержащий эссенциальные фосфолипиды. Препарат назначался внутрь с 10 дня после операции в дозе 2 капсулы (600 мг) 2 раза в день. Лечение проводилось в течение 3 месяцев.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»