WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||
  • прекращение распространения тромбоза,
  • отсутствие ТЭЛА.

Только у 17 (6,9%) из 243 пациентов было отмечено нарастание уровня тромбоза в проксимальном направлении. У 4 (23,5%) из них верхняя граница тромбоза изначально располагалась в бедренном сегменте, у остальных 13 (76,5%) – в берцово-подколенном. Наиболее часто тромбоз распространялся выше в 3 группе с нефракционированным гепарином 7 (11,7%) (табл.5).

Таблица 5.

Результаты антикоагулянтной терапии

Группа

Протяженность тромбоза

Уменьшилась

Сохранилась

Увеличилась

Группа I

24 (19,5%)

95 (77,2%)

4 (3,2%)

Группа II

6 (10%)

48 (80%)

6 (10%)

Группа III

2 (3,3%)

51 (85%)

7 (11,7%)

Всего

32 (13%)

194 (79,8%)

17 (6,9%)

Для выяснения причин, приведших к дальнейшему тромбообразованию мы провели анализ показателей гемостаза. При этом было установлено, что ни у одного из этих 7 пациентов, получавших НФГ гепарин, не было достигнуто должных показателей АЧТВ в первые 4 суток. У остальных больных прогрессирование тромбоза происходило на фоне нормокоагуляции. При этом, активность Ха-фактора была равна 112±3,2%, что было близко к верхней границы нормы. Анализ уровня АТ-III в плазме показал, что он находился в пределах нормальных величин. Данный факт был выявлен у 9 пациентов, причем трое из них получали НМГ, а шестеро – НФГ. Нами также было отмечено, что не только показания коагуляционных тестов, но и определение РФМК позволяют судить об адекватности проводимой терапии.

Мы проанализировали показатели РФМК в подгруппе пациентов, у которых отмечено нарастание тромбоза в проксимальном направлении. При этом нами установлено, что в 14 случаях из 17 показатели орто-фенантролинового теста были повышены. У 3-х пациентов они находились в пределах нормы. Таким образом, у 82,3% пациентов с увеличением границ распространенности тромбоза, активно продолжалось тромбообразование. В дальнейшем при контрольном исследовании РФМК было отмечено сохранение, а в некоторых случаях и рост показателя. Иными словами антикоагулянтная терапия была неэффективна в результате неадекватного подбора суточной дозы прямых антикоагулянтов на фоне активного тромбообразования.

В процессе проводимой антикоагулянтной терапии, в 3 группе было зафиксировано увеличение перфузионного дефицита в легочном русле у 3 (5%) пациентов, при этом клинические проявления ТЭЛА отсутствовали. Это было расценено как рецидив тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий. В остальных случаях инструментального подтверждения легочной эмболии не было получено (табл.6). Нами было отмечено, что у пациентов с верифицированной ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии отмечено восстановление легочного кровотока. При контрольной сцинтиграфии зарегистрировано снижение дефицита легочной перфузии у 22 (28,2%) пациентов к 7-10 суткам.

Таблица 6

Частота рецидива ТЭЛА в процессе антикоагулянтной терапии

Группа

ТЭЛА на фоне терапии

n (%)

Группа I (n = 24)

0

Группа II (n = 31)

0

Группа III (n = 23)

3 (5%)

Всего больных (n = 243)

3 (1,23%)

Геморрагические осложнения в виде гематом передней брюшной стенки зафиксированы у 1 пациента (1,7%) во 2-й группе и у 13 (21,7%) в 3-й группе. Носовые кровотечения развились у 4 (1,6%) больных: у 3 (5%) в 3-й группе и у 1 (0,8%) в 1-й (табл. 7). Аллергических реакций на препараты, использовавшиеся в лечении и летальных исходов не было.

Таблица 7

Геморрагические осложнения на фоне антикоагулянтной терапии

Группа

Геморрагические осложнения

Носовое кровотечение

Подкожные гематомы

Группа I

(123)

1 (0,8%)

0

Группа II

(60)

0

1 (1,67%)

Группа III

(60)

3 (5%)

13(21,7%)

Всего

18 (7,4%)

Для оценки экономической эффективности нами был проведен фармакоэкономический анализ по типу «стоимость болезни». Последнее предполагает оценку всех прямых экономических затрат. Источником информации явились «Тарифы на Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи версия 12 с 10/11 от 11 ноября 2008 года». Источником цен на используемые препараты служил прайс-лист для оптовых заказчиков лекарственной продукции Центра Внедрения «Протек». Для определения стоимости медицинских затрат были рассчитаны общие медицинские расходы, связанные с медицинскими услугами, лекарственной терапией, и госпитализацией у пациентов трех групп. Затраты на госпитализацию оценивали из расчета стоимости койко-дня и длительности госпитализации у пациентов второй и третьей групп. Средняя продолжительность госпитализации у пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин, составила 8,3±1,2 суток. У пациентов 3 группы (нефракционированный гепарин) продолжительность стационарного этапа составила 11,2±2,1 суток. Характеристика затрат на лечение представлена в таблице 8.

Таблица 8

Фармакоэкономический анализ

Показатель

Стационар

Амбулаторно

НФГ

НМГ

НМГ

Медицинские услуги

4305

3550

2189

Лек. терапия

555

4000

4700*

Госпитализация

9445

6680

0

ВСЕГО

9445

10680

6889*

* включая расходы пациента

Стоимость лекарственной терапии в первую очередь зависела от того, какой прямой антикоагулянт был использован. Затраты при лечении низкомолекулярным гепарином оказались несколько выше, нежели при назначении нефракционированного гепарина, что объясняется различием в стоимости НФГ и НМГ. Расходы на лекарственные препараты во 2-й группе в 7,3 раза превышали таковые в 3-й группе. На стоимость проводимого лечения влияла и длительность антикоагулянтной терапии. Режим раннего назначения антагонистов витамина К позволил сократить длительность применения прямых антикоагулянтов, тем самым уменьшив стоимость лекарственной терапии. Стоимость лечения в первой группе в целом слагалась из медицинских услуг, в перечень которых входили методы верификации венозного тромбоза и наличия тромбоэмболии легочных артерий и контрольное выполнение этих исследований. Учитывая, самостоятельную оплату лекарственных средств, затраты бюджета здравоохранения на ведение пациента из первой группы составили 2189 рублей.

Выводы

  1. Амбулаторное лечение острого тромбоза в системе нижней полой вены возможно при отсутствии у пациента эмболоопасного тромбоза, симптомов легочной эмболии, тяжелой сопутствующей патологии и беременности. Обязательным условием такой терапии служит позитивное отношение больного к проводимому лечению (комплаентность) и обучаемость пациента, а также наличие условий для регулярного врачебного контроля.
  2. Лечение тромбоза глубоких вен в амбулаторных условиях безопасно при использовании низкомолекулярных гепаринов, средств эластической компрессии нижних конечностей, регулярном лабораторно-инструментальном контроле состояния гемостаза и венозных магистралей. Частота возникновения ТЭЛА (0%), рецидива венозного тромбоза (3,2%) и геморрагических осложнений (0,8%) не превышает аналогичных показателей в сравнимой группе больных, которые лечатся в госпитальных условиях ( 5%, 10,8%, и 15% соответственно).
  3. Оптимальным представляется ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов. В случае наличия противопоказаний к их использованию или невозможности определения МНО для профилактики рецидива венозного тромбоза может быть применено длительное назначение низкомолекулярных гепаринов.
  4. Амбулаторный режим лечения острого венозного тромбоза наиболее приемлем для работоспособных пациентов, которые способны вести энергичный образ жизни и периодически посещать амбулаторно-поликлинические центры. Большая физическая активность способствует более ранней реканализации пораженных вен. Лечение в амбулаторных условиях улучшает качество жизни пациентов.
  5. Лечение острого венозного тромбоза в амбулаторных условиях позволяет существенно снизить расходы здравоохранения, «разгрузить» хирургические стационары.

Практические рекомендации

  1. Амбулаторное лечение возможно при отсутствии эмболоопасного тромбоза, симптомов легочной эмболии, беременности, тяжелой терапевтической патологии
  2. При лечении острого венозного тромбоза в амбулаторных условиях необходимо использовать низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах.
  3. Необходимо использовать ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов.
  4. Алгоритм обследования пациентов, лечение которых будет проходить в амбулаторных условиях, должен включать в себя: ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, перфузионную сцинтиграфию легких, показатели системы гемостаза и общий анализ крови, при наличии тромбоза у пациентов молодого возраста – исследование на наличие тромбофилий.
  5. Контроль проводимой терапии необходимо осуществлять посредством регулярного ультразвукового ангиосканирования, показателей системы гемостаза, перфузионной сцинтиграфии легких.
  6. При выявлении тромбофилии вторичная профилактика рецидива венозного тромбоза должна составлять не менее 1,5 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»