WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Группа I

(n - 123)

Группа II

(n - 60)

Группа III

(n - 60)

Возраст

42±2,6

44±2,1

43±1,7

Мужчин/

Женщин

43/80

21/39

31/29

Локализация

тромбоза

(сегмент)

Берцово-

подколенный

107

44

51

Бедренный

19

16

9

Сторона поражения

Слева

72

36

33

Справа

45

22

25

Двустороннее

6

2

2

Характер проксимальной

части

Неокклюзивный

(пристеночный/

флотирующий)

0/34

2/24

7/8

Окклюзивный

89

34

45

Одностороннее поражение берцово-подколенного сегмента было выявлено в 187 (76,9%) случаев, в 44 (18,8%) - обнаружено поражение бедренного сегмента. Левосторонняя локализация тромбоза встречалась приблизительно в 1,6 чаще, нежели правосторонняя (59 % и 37% соответственно). Двустороннее поражение венозной системы было зафиксировано в 4% наблюдений. Окклюзивные формы венозного тромбоза отмечены в 53,5%, неокклюзивный характер проксимальной части тромбоза выявлен у 46,5% больных.

При обращении за помощью у 78 (32,1%) пациентов по результатам перфузионной сцинтиграфии было выявлено нарушение легочного кровотока, что было расценено как тромбоэмболия легочных артерий. При этом в большинстве своем она имела скрытый, бессимптомный характер, и не проявлялась клинически у 62 (80%) пациентов. Оставшаяся часть больных отмечала симптомы, характерные для ТЭЛА.

Методы лечения

В зависимости от варианта использовавшихся гепаринов (различной молекулярной массы) и места проведения терапии все исследуемые были разделены на три группы.

В 1-ую группу (амбулаторное лечение) вошли 123 больных, которым назначали низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия). Расчет дозы препарата осуществляли в зависимости от веса больного. Она составляла 1 мг действующего вещества на 1 кг массы тела с кратностью введения дважды в сутки, через 12 часов, под кожу передней брюшной стенки.

Во 2-ю группу были включены 60 человек, лечение которых проходило в стационарных условиях с помощью НМГ. Протокол назначения антикоагулянтов был таким же, как и в 1-й группе.

3-я группа была представлена 60 пациентами, у которых антикоагулянтную терапию проводили НФГ, вводимым трижды в сутки под кожу передней брюшной стенки, в условиях стационара. Начальная суточная доза препарата составляла 450 Ед на кг массы тела. Препарат вводили каждые 8 часов. Соблюдая принципы безопасности и эффективности, лечение пациентов данной группы осуществляли под регулярным контролем показателей АЧТВ, добиваясь их удлинения в 1,5-2 раза выше нормы.

Для профилактики рецидива ТГВ использовали непрямые антикоагулянты кумаринового ряда. Во всех группах использовали варфарин, который назначали на третьи сутки. Контроль за лечением осуществляли путем определения МНО. При достижении МНО > 2 прямые антикоагулянты отменяли. Терапевтическим коридором считали показатели МНО в пределах от 2,0 до 3,0. Длительность приема антагонистов витамина К составляла 6 месяцев.

Все пациенты использовали компрессионный трикотаж 2 класса, либо эластическое бинтование нижних конечностей с целью ликвидации флебостаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе обследования больных до начала терапии были выявлены различные состояния системы гемостаза. Примерно с одинаковой частотой зарегистрированы гиперкоагуляция (49%) и нормокоагуляция (51%). Снижение уровня антитромбина III было зафиксировано у 94 пациентов (38,8%). Увеличение уровня Ха-фактора было выявлено у 92 пациентов (37,9%). Повышение гематокрита, вязкости плазмы, крови чаще всего наблюдались у мужчин.

Исследования D-димера, показали, что последний был превышен у 177 (72,8%) пациентов, с верифицированным острым венозным тромбозом. Изучение результатов орто-фенантролинового теста показало, что 142 (58,43%) обратились за помощью в период активного тромбообразования. У остальных обследуемых показатели РФМК были либо в пределах нормальных величин, либо они вообще не определялись. Таким образом, можно было сказать, что у них активного тромбообразования в момент обследования не было.

Изучение показателей системы гемостаза, реологических свойств крови на фоне проводимой антикоагулянтной терапии позволили выявить ряд изменений, которые были обусловлены как назначением непрямых антикоагулянтов, так и применением гепаринов различной молекулярной массы. Каких-либо различий значений АЧТВ и ТВ у пациентов первой и второй группы выявлено не было. Его показатели оставались в пределах нормы.

Таблица 3

Исходное состояние гемостаза у больных различных групп с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Показатель

Норма

Исходное значение

Группа I

Группа II

Группа III

АЧТВ (сек)

28,0-35,0

28,3±3,4

32,1±2,8

29,9±3,7

ТВ (сек)

17,0-22,0

15,6 ±0,2

19,3±0,3

26,4±0,7*

МНО

0,9-1,1

1,08±0,5

0,9±0,3

1,05±0,4

Антитромбин III (%)

80-120

82,4±2,7**

74,7±3,6

72,7±2,1

Ха-фактор (%)

80-120

107,3±1,9

98,5±1,5

99,9±1,4*

Фибриноген (г/л)

2,0-4,0

3,6±0,15

4,0±0,09

4,16±0,09*

Аггрегация

тромбоцитов (%)

40-50

21,4±1,1

23,7±1,6

21,8±2,1

* разница показателей в 1 и 3 группах статистически значима р <0,05

** разница показателей между 1-й и 2и3-й группами статистически значима p < 0,05

У части больных было отмечено удлинение ТВ, что вероятнее всего было связано с назначением антикоагулянтных средств на догоспитальном этапе (несколько пациентов были переведены в нашу клинику из других лечебных учреждений).

В процессе антикоагулянтной терапии снижение уровня АТ-III в плазме выявлено у 34 (13,9%) из 243 обследованных пациентов. В 24 (70,6%) случаях эти пациенты получали НФГ, в 10 (29,4%) – эноксапарин натрия однократно в сутки. Увеличение концентрации АТ-III зафиксировано в 47 (19,3%) случаях. Как правило, это было отмечено в группах, где использовали НМГ – у 35 пациентов. Поскольку показатели стандартных коагуляционных тестов при применении низкомолекулярных гепаринов не отражают реально происходящих изменений системы гемостаза, в этих группах мы определяли активность Ха-фактора. До начала терапии его активность у больных этих групп составляла в среднем 101,9±3,6%. На третьи сутки величина этого показателя снизилась до 84,6±5,7% (р<0,05), но все же была выше нижней границы нормы. На пятые сутки она уменьшилась до 67,8±6,2%, что достоверно ниже как исходных, так и нормальных значений (р<0,05). Таким образом, на фоне проводимой терапии нами выявлено закономерное снижение активности Ха-фактора. Динамика указанных изменений представлена в табл. 4

Таблица 4

Динамика активности Ха-фактора у пациентов I и II групп.

Период

исследования

Группа I

(%)

Группа II

(%)

Средние

значения

(%)

Исход

104,6±2,4

98,4±2,1

101,9±3,6

сутки

лечения

1

102,2±1,9

99,4±2,1

100,3±1,8

2

93,4±2,1

91,6±2,8

92,2±1,7

3

87,0±1,6

82,2±2,1

84,6±5,7

4

76,3±2,1

69,2±1,2

72,9±2,0

5

74,9±2,1

60,7±1,8

67,8±6,2

На седьмые сутки антикоагулянтной терапии РФМК перестали определяться у 90,1% больных, т.е. можно полагать, что тромбообразование в этих случаях было прервано. Указанный факт позволяет характеризовать проводимую терапию как эффективную. В тех случаях, когда антикоагулянтная терапия была неэффективна, мы отметили сохранение или даже рост уровня РФМК в плазме. (рис.1)

Рисунок 1.

Динамика РФМК на фоне проводимой терапии.

Подбор дозы непрямых антикоагулянтов занял в среднем 6,8±0,3 суток. Прямые антикоагулянты отменяли при достижении МНО величин >2. Таким образом, пациенты, находившиеся в больнице, после определения адекватной дозы НАК могли быть выписаны на амбулаторное долечивание, т. е. стационарный этап у них составил около 7 суток.

Клинические проявления ТГВ и их динамика на фоне проводимой терапии в амбулаторном и стационарных режимах в основном зависели от распространенности тромботической окклюзии, а не от применяемого препарата. Наименьшая выраженность симптомов была у пациентов с поражением берцово-подколенного сегмента. Отек конечности был зафиксирован в 87,2% случаях. Разница периметров между пораженной и здоровой конечностями в средней трети голени составляла 1,2±0,1см. Интенсивность боли как умеренную оценили 53,5% пациентов. При распространении венозного тромбоза на бедренный сегмент интенсивность болевого синдрома возрастала. Так 53,4% пациента оценивали боль как сильную, 17,3% пациентов - как очень сильную. Оставшаяся часть больных сочла боль умеренной.

При исследовании параметров качества жизни у пациентов с ТГВ в системе нижней полой вены выявлено снижение показателей, характеризующих физический статус, а так же обнаружено высокое психоэмоциональное напряжение. В трех группах исследуемых отмечали низкую физическую активность. Имела место высокая обратная корреляция с распространенностью ТГВ: чем протяженнее тромботическая окклюзия в системе нижней полой вены, тем ниже физическая активность. В ходе проведения антикоагулянтной терапии, отмечена положительная динамика по всем показателям, причем в I группе они остаются выше, нежели в двух других. Таким образом, у пациентов, проходивших лечение в амбулаторных условиях, была отмечена большая физическая активность, что приводило к эмоциональной стабильности и более раннему выздоровлению.

Для определения эффективности различных методов антикоагулянтной терапии использовали следующие критерии:

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»