WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

СЕЛИВЕРСТОВ ЕВГЕНИЙ ИГОРЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Золотухин И.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Золкин В.Н.

доктор медицинских наук Сапелкин С.В.

Ведущая организация:

Научный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «18» января 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «6» октября 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АT-III – антитромбин III

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

МНО – международное нормализованное отношение

НАК – непрямые антикоагулянты

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НФГ – нефракционированный гепарин

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТВ – тромбиновое время

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий

УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий до сих пор представляют серьезную клиническую проблему. Массивная тромбоэмболия легочной артерии (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод тромбоэмболии легочных артерий, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью в дальнейшем. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов (Савельев В.С., 2000; Stockelberg D., 1998; Kahn S.R., 2000; Haas S., 2000).

Использование антикоагулянтов при лечении острого тромбоза в системе нижней полой вены патогенетически обосновано и является его основой. Без их применения не принесут желаемого результата ни хирургическая профилактика развития тромбоэмболии легочных артерий, ни тромболитическая терапия. Тем не менее, предметом дискуссии остаются дозировка используемых лекарственных средств, кратность их введения, длительность применения, а также режим антикоагулянтной терапии. Большинству пациентов не требуются операции, им проводят консервативное лечение, которое при наличии современных антикоагулянтов возможно проводить амбулаторно. Такой подход поможет разгрузить хирургические стационары, снизив при этом как занятость медицинского персонала, так и стоимость лечения без ущерба для здоровья пациентов.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилась разработка и изучение возможностей алгоритма лечения больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях.

Задачами исследования стали:

  1. Определение показаний к амбулаторному лечению больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.
  2. Разработка принципов ведения больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей вне стационара и алгоритм проведения антикоагулянтной терапии.
  3. Оценка эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях в ближайшем и отдаленном периодах.
  4. Изучение качества жизни больных, леченных в амбулаторных условиях.
  5. Фармакоэкономическая оценка лечения больных в стационаре и амбулаторных условиях.

Для решения указанных задач мы провели сравнительное изучение результатов лечения 243 пациентов с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей. В 123 случаях лечение проводили амбулаторно, 120 пациентов госпитализировали в стационар для проведения терапии.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии имени С.И. Спасокукоцкого (директор клиники – академик РАН и РАМН В.С. Савельев), ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова (ректор – академик РАМН Н.Н. Володин), на базе ГКБ № 1 имени Н.И. Пирогова г. Москвы (главный врач – профессор А.П. Николаев).

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Амбулаторное лечение острых тромбозов в системе нижней полой вены возможно при использовании низкомолекулярных гепаринов, в случаях отсутствия у больных легочной эмболии и тяжелой сопутствующей патологии.
  2. Лечение пациентов с ТГВ в амбулаторных условиях столь же эффективно и безопасно, как и терапия, проведенная в стационаре.
  3. Амбулаторное лечение острого венозного тромбоза экономически выгодно.
  4. Применение низкомолекулярных гепаринов приводит к снижению частоты развития легочной эмболии, эпизодов кровотечений в сравнении с использованием нефракционированного гепарина.
  5. Лечение в амбулаторных условиях более комфортно для пациентов, сопровождается менее заметным снижением качества жизни.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале представлена возможность амбулаторного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. В зависимости от места проведения антикоагулянтной терапии (амбулаторно или в стационаре) впервые представлен дифференцированный подход к ней. Доказана эффективность и безопасность амбулаторного лечения больных с острым венозным тромбозом на основании сравнительной оценки с результатами стационарного лечения. Выполнен сравнительный фармакоэкономический анализ терапии в различных режимах.

Практическая значимость

Разработаны критерии отбора больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей для проведения лечения в амбулаторных условиях. Создан алгоритм антикоагулянтной терапии вне стационара, который позволяет снизить нагрузку на хирургические отделения и общую стоимость лечения при одинаковой ее эффективности и безопасности.

Практическое внедрение

Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностическую программу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на объединенной конференции клиники факультетской хирургии лечебного факультета, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии, научных лабораториях ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, хирургических отделений Городской клинической больницы № 1 г. Москвы, XIII съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва 2007 год), 21-й (XXV) Международной конференции сердечно-сосудистых хирургов (г. Самара 2009 год).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 3 в центральной медицинской печати, 2 в сборниках научно-практических конференций.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика обследованных больных и методов исследования

В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 243 больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей, наблюдавшихся и получавших лечение в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого, ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета имени Н.И. Пирогова, на базе хирургических отделений Городской больницы №1 имени Н.И. Пирогова г. Москвы, в 2005 - 2009 гг. В исследование включили 148 (61%) женщин и 95 (39%) мужчин, в возрасте от 19 до 58 лет (средний - 39,3±13,2). Пациентов трудоспособного возраста было 77,9%.

Все больные, обратившиеся за помощью, при первичном осмотре были в удовлетворительном состоянии. У всех пациентов были выявлены типичные клинические проявления венозного тромбоза. Отек конечности и боль, цианоз кожных покровов пораженной конечности, положительные симптомы Хоманса и Мозеса. Динамику симптоматики оценивали на 14 сутки, через 1, 3, 6 месяцев от начала терапии. Интенсивность болевого синдрома определяли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и вербальной шкалы. Отек оценивали по разнице периметров пораженной и здоровой конечностей, измеряя голени и бедра, в нижних, средних, верхних их третях. Проявление цианоза оценивали по бальной системе 0 – цианоза нет, 3 – выраженный цианоз. Для изучения качества жизни использовали опросник SF-36.

Критериями включения в исследование были неэмболопасные формы венозных тромбозов, отсутствие тяжелой сопутствующей терапевтической патологии, клинических проявлений легочной эмболии, беременности.

В зависимости от того, в каких условиях (амбулаторно или стационарно) проводили терапию, а также от варианта использовавшихся гепаринов все исследуемые были разделены на три группы.

В первую группу (123 больных) входили пациенты с верифицированным венозным тромбозом, категорически отказавшиеся от стационарного лечения. У данных пациентов отсутствовала тяжелая сопутствующая патология. Они имели неэмболопасные формы тромбоза, и, что немаловажно, были социально адаптированы. Их лечение проводили в амбулаторных условиях, в качестве антикоагулянтного средства назначали НМГ, дозу которых рассчитывали соответственно массе тела.

Во вторую группу вошли 60 человек, проходивших лечение в условиях стационара, которым также назначали НМГ. Алгоритм назначения был такой же, как и в первой группе.

В третью группу включили 60 человек, лечение которых проходило стационарно, в качестве прямых антикоагулянтов использовали НФГ, дозу которого рассчитывали соответственно массе тела пациента.

Распределение больных по возрасту и полу, по протяженности тромботического поражения, характеру проксимальной границы тромба в группах было примерно одинаковым.

Наиболее частой причиной развития ТГВ во всех группах была травма конечности (17% случаев). Оперативное вмешательство послужило причиной тромботического поражения в 11,9%, доброкачественные заболевания органов малого таза у женщин - 7,8%, длительные перелеты – 2,1%. У части пациентов 23 (9,5%) была выявлена тромбофилия. Таким образом, в 51,8% случаях причина тромбоза была очевидна.

Длительность заболевания до начала лечения составила не более 16 дней. Большей части пациентов (74,3±2,3%) необходимое консервативное лечение было назначено не позднее 5-х суток от возникновения первых клинических проявлений.

Обследование пациентов проводили по единой, принятой в клинике методике. Всего на стационарном и амбулаторном этапе выполнено 5385 исследований, большая часть которых была направлена на изучение показателей системы гемостаза, по результатам которых оценивали эффективность проводимой терапии (табл. 1).

Компрессионное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым кодированием кровотока выполняли на аппарате Philips HD II. Его применяли у всех пациентов с целью подтверждения диагноза, определения его проксимальной границы, эмболоопасности верхушки тромба (табл. 2). Оценивали эффективность терапии на 5-е, 10 – 14-е и 30-е сутки, а в последующем один раз в месяц, на протяжении последующих 6 месяцев от начала лечения.

Таблица 1.

Выполненные исследования

Наименование

исследования

Количество исследований

Стационарный

этап

Амбулаторный

этап

Исследование системы гемостаза

480

1346

Исследование реологических свойств крови

-

729

Ультразвуковое ангиосканирование

342

534

Сцинтиграфия легких

120

489

Общеклинические лабораторные исследования

486

542

Другие

174

143

Всего

5385

Таблица 2.

Локализация тромботического процесса и характер проксимальной части тромба

Показатели

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»