WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Для определения возможностей лазерной стробоскопии с целью восстановления зрительных функций у пациентов с нарушенным бинокулярным зрением было отобрано 36 человек с аккомодационным и частично-аккомодационным косоглазием, из них у 20 пациентов (55%) было аккомодационное косоглазие, у 16 пациентов (45%) - частично-аккомодационное косоглазие с небольшим углом отклонения (10°-15) и 60 человек с декомпенсированной гетерофорией.

Методика лечения заключалась в следующем. Пациент размещался на расстоянии 1м от цилиндра со спеклом. В пробную оправу перед одним глазом (второй глаз закрыт заслонкой) помещали корригирующую линзу, нейтрализующую движение «зернистости». Затем, в зависимости от состояния тонуса аккомодации, силу линзы уменьшали на 0,25-0,5 дптр и пациенту предлагали фиксировать лазерный спекл в течение 5 мин. При повторных циклах смена линз, с постепенным уменьшением на 0,25-0,5 дптр, осуществляли в случае остановки движения «зернистости». Положительный эффект будет тогда, когда значение корригирующей линзы будет стремиться к нулю. Эту же процедуру повторяли на второй глаз.

При двух открытых глазах в оправу устанавливали линзы одинаковой силы, затем их симметрично меняли с шагом 0,25-0,5 дптр до момента остановки «зернистости».

Монокулярные тренировки занимали 5 минут. Это же упражнение выполняли бинокулярно в течение 5 минут. Длительность одного сеанса - 15 минут. Всего проведен 1 курс упражнений. Длительность курса составляла 10 сеансов, проводимых ежедневно.

После курса тренировочных занятий при содружественном косоглазии с использованием лазерного спекла, тонус аккомодации с 1 м увеличился на чаще косящем глазу (от -0,62дптр до -0,77дптр), на чаще фиксирующем глазу (от -0,4дптр до -0,68дптр), а также при зрении двумя глазами (от -0,4дптр до -0,68дптр). Значительно снизилась и разница между монокулярными тонусами аккомодации, она составила 0,09дптр (до лечения была равна 0,22 дптр).

После лечения монокулярные тонусы аккомодации значительно повысились и для расстояния 0,33 м на чащем косящем глазу (от -1,9 дптр до -2,65дптр), чаще фиксирующем глазу (от -1,8 дптр до -2,5 дптр) и при зрении двумя глазами - «бинокулярный тонус» (от -1,72дптр до -2,52дптр).

Таким образом, лечение пациентов с содружественным косоглазием привело к выравниванию тонусов аккомодации чаще косящего и чаще фиксирующего глаз, к приближению их к норме, то есть устранению анизоаккомодации (аккомодационной анизометропии) и повышению «бинокулярного тонуса» аккомодации.

Параллельно с нормализацией тонуса аккомодации в ходе тренировок происходило увеличение остроты зрения у 27% пациентов в отдельных случаях на 0,4. Это связано с нормализацией тонуса аккомодации с одновременной стимуляцией фоторецепторов сетчатки.

Нормализация тонуса аккомодации приводила к уменьшению угла косоглазия. Исследования, проведенные с коррекцией, показали, что у 50% пациентов после лечения угол косоглазия исчез, а у остальных существенно уменьшился (<10°).

После лечения при зрении вдаль (5м) характер зрения улучшился, число больных с бинокулярным зрением увеличился от 7% до 20%. На расстоянии 2,5-1м число пациентов с бинокулярным зрением возросло от 20% до 60%.

Исследование характера зрения для близи (0,33 м) после лечения при всех видах разделения полей зрения, показало увеличение числа больных с бинокулярным зрением от 27до 60%.

После лечения у 30% пациентов отмечалось появление бифовеальной фузии и у 50% - нормализация как положительных, так и отрицательных фузионных резервов.

В ходе лечения снизилось соотношение аккомодативной конвергенции к аккомодации с 5,1 пр.дптр/дптр до 4,0 пр.дптр/дптр.

После лечения, вследствие нормализации величины тонуса аккомодации, произошла нормализация показателей абсолютной аккомодации: анизоаккомодация снизилась в ближайшей зоне ясного видения на 0,5 дптр, произошло усиление напряжения аккомодации в ближайшей зоне ясного видения на обоих глазах; после тренировок объем аккомодации возрос на обоих глазах, за счет чего разница между объемом аккомодации правого и левого глаза сократилась. Число глаз с нормальным объемом абсолютной аккомодации после лечения составило 67% случаев.

Отдельную группу составили лица (60 человек), занятых зрительно-напряженным трудом, предъявлявшие жалобы астенопического характера, с расстройствами бинокулярного зрения, декомпенсированной гетерофорией – скрытым косоглазием (экзофорией более –10,0 пр. дптр и эзофорией более +8,0 пр. дптр), ослабленной аккомодацией. Лечение было направлено на нормализацию тонуса цилиарной мышцы, улучшение аккомодационной способности глаза, повышение остроты зрения, восстановление мышечного баланса двух глаз.

Для определения эффективности проводимых лечебно-тренировочных упражнений с использованием лазерного стробоскопа до и после лечения проводили исследование остроты зрения, рефракции, показателей аккомодации и зрительной работоспособности.

После курса тренировок оптическая установка глаза ослабевала по мере увеличения расстояния до стимула. Так, для дальнейшей зоны ясного зрения оптическая установка сместилась в сторону гиперметропии в 78,8% случаев монокулярно, и в 84,8% случаев – при двух открытых глазах. Для зоны ближнего видения произошло усиление тонуса аккомодации в среднем на 0,47±0,04 дптр для рабочего расстояния - 1 м и на 0,54±0,14 - для 0,33 м. Причем, изменения были более выражены при бинокулярном зрении, что говорит об усилении бинокулярного взаимодействия.

Увеличение тонуса аккомодации способствовало нормализации показателей абсолютной и относительной аккомодации, а также уменьшению угла скрытого косоглазия (экзо- и эзофории). Кроме этого, повысилась острота зрения и уменьшилась величина ложной миопии. После проведенной реабилитации некорригированная острота зрения повысилась в 68,1% случаев. Среднее повышение остроты зрения составило 0,12±0,02. По данным рефрактометра отмечалось ослабление рефракции в 75,7% случаев. Среднее ослабление рефракции составило 0,65 ± 0,07 дптр по всей группе, а по данным субъективной коррекции 0,41±0,04 дптр. Объем абсолютной аккомодации увеличился в 91,1% случаев: среднее ее увеличение составило 1,78±0,18 дптр. Объем относительной аккомодации увеличился как за счет положительной, так и за счет отрицательной ее части. Положительная часть относительной аккомодации в 82,1% случаев увеличилась в среднем на 1,21± 0,17 дптр, а отрицательная часть приблизилась к норме и составила 3,09 ± 0,14 дптр. Нормализация показателей аккомодации привела к снижению величины близорукости и величины гетерофории, а также к росту зрительной продуктивности в среднем на 6%.

В Ы В О Д Ы

1. При содружественном косоглазии (аккомодационном, частично-аккомодационном, неаккомодационном) выявлено снижение объема абсолютной аккомодации за счет ее слабости в ближайшей зоне ясного видения, более выраженное на чаще косящем глазу, наличие анизоаккомодации, повышение коэффициента АК/А. При декомпенсированной гетерофории выявлены ее нарушения в виде снижения объема абсолютной аккомодации за счет напряжения в дальнейшей точке ясного видения.

2.Лазерная стробоскопия, в отличие от общепринятых методов исследования аккомодации, дает возможность определить тонус аккомодации при двух открытых глазах (бинокулярный тонус), что позволяет судить о наличии бинокулярного взаимодействия и его степени. Разработаны критерии оценки тонуса аккомодации методом лазерной стробоскопии, которыми являются: монокулярный тонус аккомодации, бинокулярный тонус аккомодации, анизоаккомодация.

3. У лиц с нормальным бинокулярным зрением отмечается симметричный тонус аккомодации на двух глазах и превалирование бинокулярного тонуса над монокулярным. У лиц с декомпенсированной гетерофорией, занятых зрительно-напряженным трудом, отмечается гипотонус аккомодации, симметричный на обоих глазах и снижение бинокулярного тонуса аккомодации по сравнению с нормой.

4. У пациентов со сходящимся косоглазием имеется гипотонус аккомодации, асимметричный на двух глазах и снижение бинокулярного тонуса: при аккомодационном косоглазии тонус аккомодации снижен на чаще фиксирующем глазу, при частично-аккомодационном – на обоих глазах и при неаккомодационном косоглазии – на чаще косящем глазу, что связано со степенью участия косящего глаза в бинокулярном акте.

5. При содружественном косоглазии выявлена зависимость между аккомодацией и характером бинокулярного зрения, что выражается в увеличении числа пациентов с одновременным и бинокулярным зрением 1) по мере приближения к объекту фиксации, 2) при уменьшении степени разобщения полей зрения обоих глаз, 3) при превалировании бинокулярного тонуса над монокулярным и 4) при уменьшении анизоаккомодации в зоне ближнего видения.

6. Устранение девиации хирургическим путем способствует появлению одновременного (29%) и бинокулярного зрения (18% больных), что сопровождается улучшением аккомодационной способности глаз (уменьшением коэффициента АК/А и повышением показателей тонуса аккомодации) и подтверждает их тесное взаимодействие.

7. На основе лазерной стробоскопии разработан способ восстановления бинокулярных функций при содружественном косоглазии и декомпенсированной гетерофории путем нормализации монокулярных и бинокулярного тонусов аккомодации, что способствует уменьшению или исчезновению угла косоглазия и гетерофории, восстановлению бинокулярных функций и устранению астенопических явлений.

8. Лазерная стробоскопия может быть использована, как самостоятельный метод функционального лечения при декомпенсированной гетерофории и для устранения косоглазия с малыми углами (до 10°) при аккомодационном и частично-аккомодационном косоглазии, а также как дополнительный метод после хирургического лечения при частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии.

Практические рекомендации

На основании проведенного исследования и выявленных особенностей взаимосвязи между аккомодационной способностью и характером бинокулярного зрения считаем целесообразным внести следующие изменения в тактику комплексного лечения пациентов с содружественным косоглазием. Лечение пациентов с содружественным косоглазием должно включать следующие этапы лечения:

- очковая коррекция.

- плеоптическое лечение.

- ортоптическое лечение (при остроте зрения худшего глаза не менее 0,4)

- хирургический этап;

-нормализация аккомодационной способности и бинокулярных функций методом лазерной стробоскопии;

- диплоптическое лечение.

В зависимости от угла, вида косоглазия и состояния зрительных функций лечение пациента может включать все этапа, либо ограничиться несколькими из них.

Диагностика пациента с косоглазием должна включать определение:

- остроты зрения;

- рефракции;

- угла косоглазия.

- характера бинокулярного зрения;

- сенсорной и моторной фузии на синоптофоре.

- исследование показателей абсолютной аккомодации и тонуса аккомодации (по методикам, описанным в разделе «методы исследования»).

Как показали наши исследования, у большинства пациентов отмечается взаимосвязь между тонусом аккомодации при двух открытых глазах и характером зрения. Эта взаимосвязь выражается в том, что пациенты, тонус аккомодации которых при двух открытых глазах был больше или равен монокулярным тонусам, показывали в большинстве случаев бинокулярное или одновременное зрение, а больные, у которых бинокулярный тонус был меньше монокулярных, имели монокулярное зрение. Взаимосвязь между характером бинокулярного зрения и состоянием тонуса аккомодации при двух открытых глазах наиболее выражена при аккомодационном косоглазии.

С увеличением тонуса аккомодации при зрении двумя глазами у пациентов с содружественным косоглазием улучшался характер бинокулярного зрения (одновременное зрение становился бинокулярным, монокулярное - одновременным). Эта тенденция особенно выражена при аккомодационных формах косоглазия.

Исходя из вышеизложенного для усиления бинокулярного взаимодействия при небольших углах отклонения (до 10°) считаем целесообразным начинать лечения (после назначения очков) с помощью лазерной стробоскопии для повышения тонуса аккомодации и его приближения к нормальным значениям, устранению анизоаккомодации; целесообразно последующее использование диплоптических методов лечения. Показанием к такому лечению является:

1.аккомодационное или частично-аккомодационное косоглазие.

2. острота зрения 0,4 и выше.

3. девиация до 10 без очков.

4.наличие бифовеального слияния или функционоальной скотомы в фовеальной зоне.

5.любой тип нарушения характера зрения.

6.наличие анизоаккомодации.

7.сниженные показатели тонуса аккомодации.

При больших углах отклонения >15° целесообразно начинать лечение с хирургического этапа (через 8-12 месяцев постоянного ношения очков при аметропии и плеоптического лечения) с последующим включением лазерной стробоскопии и диплоптики.

При декомпенсированной гетерофории при соответствующей оптической коррекции целесообразно начинать лечения методом лазерной стробоскопии, что приводит к нормализации (повышению) монокулярного и бинокулярного тонуса аккомодации, уменьшению (устранению) декомпенсированной фории, устранению астенопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лазерная рефрактометрия при содружественном косоглазии. //Тез. Докл. науч.-практ. конф. «Детская офтальмология. Итоги и перспективы». – Москва, 2006 г. – С 267-268. //Маглакелидзе Н.М. Корнюшина Т.А., Ларина Т.Ю.//

2.Тонус аккомодации при содружественном косоглазии. // Тез. Докл. науч.-практ. конф. молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». – Москва, 2007 г. – С 203-204. // Маглакелидзе Н.М.//

3. О состоянии аккомодационной способности при содружественном косоглазии // Тез. Докл. науч.-практ. конф. «Федоровское чтение». – Москва, 2007г. – С 157-158. // Маглакелидзе Н.М.//

4. Состояние бинокулярных функций, аккомодационной способности глаз и их взаимодействие при различных видах содружественного косоглазия. // Тез. Докл. науч.-практ. конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». – Москва, 2007 г.- С. 41-43. // Маглакелидзе Н.М., Корнюшина Т.А., Кащенко Т.П.//

5. Concomitant strabismus and laser refractometry.// Abstract book. «Joint Congress of SOE/AAO» Vienna, Austria 9-12 June, 2007. EP-PED-739. P-207. // Maglakelidze N., Kashenko T.//

6. Влияние хирургического этапа лечения на состояние аккомодационной способности и бинокулярные функции у пациентов с содружественным косоглазием //Вестник офтальмологии - 2008 - № 2 - Стр. 30-34 // Маглакелидзе Н.М.//

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»