WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

При всех видах косоглазия на чаще косящем глазу острота зрения была не ниже 0,4. Исследование рефракции показало, что гиперметропическая рефракция высокой и средней степени чаще всего встречалась у больных с аккомодационным косоглазием.

Исследование бинокулярного зрения с разных рабочих расстояний (5м - 1,0м) выявило последовательное увеличение числа лиц с бинокулярным зрением или его появление с уменьшением расстояния до объекта исследования при аккомодационном косоглазии с 21% до 42%, при частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии от 0 до 20%.

Исследования бинокулярного зрения для близи (33см) на аппарате «Форбис», позволило выявить бинокулярное зрение в зависимости от степени разобщения обоих глаз (растровое, поляроидное, цветовое). Так, при аккомодационном косоглазии при растровом разделении полей зрения бинокулярное зрение отмечали в 57% случаев, а при поляроидном и при еще более жестком, цветовом разделении полей соответственно у 47% и у 32% пациентов. При частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии растровое разделение полей позволило выявить бинокулярное зрение соответственно у 17% и 30% больных (это были больные с периодической микродевиацией). При поляроидном и цветовом разделении полей характер зрения при этих видах косоглазия практически не менялся.

При определении сенсорной фузии на синоптофоре у большинства пациентов отмечали наличие бифовеального слияния: при аккомодационном косоглазии у 100% пациентов, при частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии у 75% и 65% пациентов соответственно. У остальных пациентов наблюдали неустойчивую функциональную скотому. Такой подбор пациентов был оправдан задачами исследования.

При исследовании моторной фузии положительные и отрицательные фузионные резервы отсутствовали соответственно в 50% и 58% случаев при частично-аккомодационном косоглазии и в 65% случаев – при неаккомодационном косоглазии. При аккомодационном косоглазии фузионные резервы были ниже нормы в 63% случаев.

Из приведенных выше данных можно заключить, что при содружественном косоглазии состояние бинокулярного зрения неустойчивое и зависит от трех факторов: 1) расстояния, на котором находится объект фиксации, то есть от напряжения аккомодации и конвергенции, 2) способа разобщения полей зрения обоих глаз, 3) состояния фузионной способности. Указанные факторы больше выражены при аккомодационном косоглазии. На наш взгляд это связано с активным участием аккомодации в бинокулярном зрительном акте.

Таким образом, при определении функционального состояния зрительной системы пациентов с содружественным косоглазием тесная связь между аккомодацией и конвергенцией отмечается в большей степени при аккомодационном косоглазии и слабее - при частично-аккомодационных и неаккомодационных его формах.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что состояние аккомодационной способности при содружественном косоглазии является одним из главных звеньев в системе бинокулярного зрения.

Состояние аккомодационной способности в норме и при нарушениях бинокулярного зрения.

Исследования абсолютной аккомодации показали, что при содружественном косоглазии объем абсолютной аккомодации на чаще фиксирующем глазу составил 7,4±0,53 дптр и был больше, чем на чаще косящем глазу (5,4±0,56 дптр). Снижение объема аккомодации на чаще косящем глазу происходило, главным образом, за счет удаления ближайшей точки ясного видения от глаза.

При исследовании абсолютной аккомодации у лиц занятых зрительно-напряженным трудом, с декомпенсированной гетерофорией, наблюдали также расстройства аккомодационного аппарата в виде снижения объема абсолютной аккомодации (в среднем его величина составила 4,0 дптр), за счет напряжения в дальнейшей зоне ясного видения.

Исследование коэффициента АК/А методом гаплоскопии выявило его повышение при аккомодационном косоглазии (до 5,37±0,7пр.дптр/дптр при норме 3-3,5 пр.дптр/дптр) и последовательное снижение при частично-аккомодационном (4,52±0,4пр.дптр/дптр) и неаккомодационном (4,3±0,4пр.дптр/дптр) косоглазии.

Эти данные свидетельствуют о нарушении связи между аккомодацией и конвергенцией, но они не указывают на механизмы ее возникновения и на возможность восстановления нарушенных функций. Определение показателей аккомодации при содружественном косоглазии требует на наш взгляд нового подхода при их изучении, дающего возможность проводить исследование в естественных условиях как монокулярно, так и при зрении двумя глазами. С этой целью мы использовали метод определения тонуса аккомодации с помощью лазерной стробоскопии по С. Л. Шаповалову, позволяющей исследовать не только монокулярную аккомодацию, но и аккомодационные затраты при двух открытых глазах, т.н. «бинокулярную аккомодацию».

Для определения тонуса аккомодации в норме исследовали 15 школьников (контрольная группа) с эмметропической и гиперметропической рефракцией слабой и средней степени без косоглазия. У всех было бинокулярное зрение, острота зрения равна 1,0, показатели относительной и абсолютной аккомодации - в пределах нормы. Лазерную рефрактометрию проводили монокулярно и бинокулярно с расстояния 5м 1м и 0,33м. Для расстояний 1м и 0,33м рассчитывали тонус аккомодации.

Для оценки полученных данных мы сравнили их с расчетными величинами затрат аккомодации для расстояний, на которых проводили лазеррефрактометрию. Для фокусировки глаза на расстояние 1м требуются затраты аккомодации в 1,0 дптр, на расстояние 0,33м – 3,0 дптр. Полученные величины тонуса аккомодации у лиц контрольной группы сравнивали с расчетными данными и выражали их в процентах. Величины тонуса аккомодации по отношению к расчетному составили (в %) с расстояния 1 м и 0,33 м 75 и 85 для правого глаза и 70 и 83 для левого глаза соответственно, а при бинокулярном зрении (при двух открытых глазах) соответственно 83 и 90 (рис.1).

Рис. 1. Тонус аккомодации у здоровых лиц по отношению к расчетному (с 1 м и 0,33 м).

Как показали исследования, тонус аккомодации в контрольной группе не достигает расчетного, а несколько ниже его. Для расстояния 1м эти отставания составили 25-30% при монокулярном зрении и 17% при бинокулярном зрении. Монокулярная динамическая рефракция у школьников с гиперметропической рефракцией в процессе аккомодации, при переходе из зоны дальнего видения в зону ближнего видения увеличивалась, усиливался соответственно и тонус аккомодации. Для расстояния 0,33м разница составила 15-17% при монокулярном зрении и 10% при бинокулярном зрении. Полученные величины являются статистически достоверными по критерию Фишера с точностью 95%.

Исследование монокулярного тонуса аккомодации с 1,0 метра выявило снижение этого показателя при всех видах содружественного косоглазия. При этом обращает на себя внимание то, что при аккомодационном косоглазии тонус аккомодации чаще косящего глаза был выше (-0,86 дптр.) тонуса аккомодации чаще фиксирующего глаза (-0,38 дптр.). При частично-аккомодационном косоглазии разница между тонусами аккомодации чаще косящего (-0,51дптр.) и чаще фиксирующего глаза (-0,46 дптр.) была незначительной (0,05 дптр.), но выше - на чаще косящем глазу, а при неаккомодационном косоглазии превалировал тонус аккомодации на чаще фиксирующем глазу (-0,88 дптр) на 0,39дптр.

Полученные данные можно объяснить на наш взгляд тем, что при аккомодационном косоглазии с очковой коррекцией глаза имеют симметричное положение и даже бинокулярное зрение, поэтому чаще косящий глаз, как бы «старается» сохранить это положение и свое участие в бинокулярном восприятии, что способствует напряжению аккомодации, при этом основная нагрузка идет на чаще косящий глаз. При неаккомодационном косоглазии, наоборот, отклоненный глаз не участвует в акте зрения, не напрягает аккомодацию, основная нагрузка падает на чаще фиксирующий глаз. При частично-аккомодационном косоглазии тонус аккомодации снижен на оба глаза, и не отмечено особого напряжения аккомодации как на чаще косящем, так и на чаще фиксирующем глазу.

Выявленная разница тонусов аккомодации двух глаз, так называемая, анизоаккомодация, указывает на дисбаланс в аккомодационной системе, что может служить одной из причин дисбаланса в бинокулярной системе.

Затраты (тонус) аккомодации при двух открытых глазах (бинокулярный тонус) были одинаковыми при всех видах косоглазия, и составили в среднем 0,6 дптр.

По нашему мнению, исследования тонуса аккомодации при зрении двумя глазами заслуживает особого внимания, так как позволяют судить о наличии или отсутствии бинокулярных связей между глазами и степени устойчивости этих связей при различных видах содружественного косоглазия. На рисунке 2 графически показано изменение тонуса аккомодации у пациентов с содружественным косоглазием с 1 м.

Рис. 2. Тонус аккомодации на расстоянии 1м у больных с косоглазием.

Монокулярные тонусы аккомодации в зоне ближнего видения (при исследовании с расстояния 0,33м) усиливались при всех видах косоглазия, анизоаккомодация значительно уменьшалась, бльшая величина анизоаккомодации отмечалась при неаккомодационном косоглазии и составляла 0,3 дптр. При двух открытых глазах показатели тонуса аккомодации так же увеличивались по сравнению с тонусом аккомодации с 1метра, были равны и составили в среднем -2,2 дптр. (рис.3).

Рис 3. Тонус аккомодации на расстоянии 0,33м у больных с содружественным косоглазием.

Затраты аккомодации при различных видах косоглазия, измеренные при двух открытых глазах и монокулярно, могут существенно отличатся друг от друга. Это служит критерием оценки бинокулярного взаимодействия между глазами при косоглазии. Клиническое значение данного признака состоит в том, что динамическая бинокулярная рефракция, как в зоне дальнего, так и в зоне ближнего видения более соответствует потребностям ясного виденья, чем при монокулярном зрении. Бинокулярные затраты отличаются от монокулярных и имеют особое значение в зоне ближнего виденья.

При анализе данных выявлено, что у большинства пациентов отмечается взаимосвязь между тонусом аккомодации при двух открытых глазах и характером зрения. Эта взаимосвязь выражается в том, что пациенты, тонус аккомодации которых при двух открытых глазах был больше или равен монокулярным тонусам, констатировали в большинстве случаев наличие бинокулярного или одновременного зрения. А больные, у которых бинокулярный тонус был меньше монокулярных, имели монокулярное зрение. Данная взаимосвязь наиболее выражена при аккомодационном косоглазии (у 68% больных) и в меньшей степени при частично-аккомодационном (у 42% ) и неаккомодационном косоглазии (у 40%).

При исследовании тонуса аккомодации у лиц с декомпенсированной гетерофорией отмечается также гипотонус аккомодации, но симметричный на обоих глазах в отличие от содружественного косоглазия. Средняя величина монокулярных тонусов составила с 1 м -0,21 (±0,05)дптр, бинокулярного тонуса - -0,33 (±0,03)дптр. а с 0,33м -1,6 (±0,16) дптр. и -1,6 (±0,23)дптр. соответственно.

Влияние хирургического лечения содружественного косоглазия на состояние аккомодационной способности и бинокулярные функций.

Хирургическая коррекция угла косоглазия была проведена 34 больным с частично-аккомодационным и неаккомодационным косоглазием. Из них у 12 пациентов (35%) было частично-аккомодационное косоглазие и у 22 (65%) – неаккомодационное косоглазие. Обследование пациентов проводилось по вышеуказанной схеме до и после операции.

Операцию проводили на одном глазу, при этом оперировали тот глаз, который чаще косил. При операции проводилась рецессия внутренней прямой мышцы с резекцией наружной прямой мышцы. Дозировки рассчитывались по схеме, разработанной Э.С. Аветисовым, Х.М. Махкамовой.

До операции максимальный угол косоглазия с коррекцией и без коррекции был равен 25-30°, с коррекцией минимальный угол составил 10°.

После хирургического лечения больных с содружественным косоглазием симметричное положение глаз было достигнуто в 76% случаев, близкое к симметричному (остаточная девиация менее 10) - в 24%.

После операции наблюдали положительный сдвиг в бинокулярном статусе, выражавшийся в уменьшении числа пациентов с монокулярным зрением и в увеличении числа больных с одновременным зрением (29% случаев). У 18 % пациентов отмечали спонтанное появление бинокулярного зрения. Таким образом, симметричное или близкое к нему положение глаз, положительно влияет на характер зрения.

Положительные результаты получены и при исследовании бинокулярного зрения на аппарате «Форбис» (с 0,33метра). Количество пациентов с монокулярным зрением уменьшилось в два раза (с 70% до 35%): при этом, в большинстве случаев отмечали появление одновременного или бинокулярного зрения (как при цветовом, так и при поляроидном и растровом разделении полей зрения).

Достижение симметричного положения глаз после операции способствовало также устранению функциональной скотомы в 29% случаев.

Устранение угла косоглазия хирургическим путем приводило к улучшению аккомодационной способности глаз.

При исследовании соотношения аккомодативной конвергенции к аккомодации после операции отмечали некоторое снижение этого показателя с 4,8 пр.дптр/дптр до 3,8 пр.дптр/дптр. (статистически полученные изменения недостоверны).

После операции произошло усиление тонуса аккомодации как на оперированном, так и на не оперированном глазу, а также при двух открытых глазах. Для расстояния 1,0м тонус повысился и приблизился к норме на чаще фиксирующем глазу (от -0,72 дптр до –0,96 дптр) и на чаще косящем глазу (от -0,44 дптр до –0,68 дптр). Произошло приближение величины тонуса аккомодации к норме и для расстояния 0,33м на чаще фиксирующем (от -2,35 дптр до -2,69дптр) и косящем глазу (от -2,15 дптр до -2,40дптр). При зрении двумя глазами тонус аккомодации также возрос и для 1м (от -0,60дптр до-0,78дптр), и для 0,33м (от -2,24 дптр до-2,53дптр). Разница между тонусами двух глаз (анизоаккомодация) хотя и сохранялась, но статистически была недостоверной.

Проведенные исследования выявили тесную связь между аккомодацией и бинокулярным зрением. На наш взгляд, это связано с усилением бинокулярного взаимодействия между глазами, особенно в зоне ближнего виденья, когда участие аккомодации усиливается. Устранение угла косоглазия хирургическим путем приводит к нормализации тонуса аккомодации. Это дает основание думать, что нормализация тонуса аккомодации в свою очередь может приводить к уменьшению угла косоглазия или даже его устранению.

Исходя из выше изложенного, мы решили применить метод лазерной стробоскопии в лечение содружественного косоглазия и декомпенсированной гетерофории для нормализации тонуса аккомодации.

Методы восстановления аккомодационной способности, бинокулярных функций и зрительной работоспособности при содружественных формах косоглазия.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»