WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

При проведении операции в группе больных с сенильной катарактой имплантация ИОЛ на 30 глазах (48.4 %) проводилась с использованием картриджа и инжектора, на 32 глазах (51.6 %) - пинцетным способом с использованием универсального пинцета. После операции прослежена динамика индуцированного астигматизма при различных методиках имплантации линз. Обнаружено, что в первый день после операции при пинцетной методике имплантации степень индукции астигматизма больше (на 20 %), чем при инжекторной методике. Затем на сроке 1 месяц после операции значительно уменьшается и составляет 0.3 Дптр при пинцетной и 0.2 Дптр при инжекторной методиках, что по нашим наблюдениям не оказывает значительного влияния на функциональный результат операции.

На поздних сроках (6 мес. и более) основным осложнением после проведения операции ФЭ с имплантацией ИОЛ является помутнение задней капсулы за счет фиброза капсулы или развития вторичной катаракты. Наибольшее количество вторичных катаракт (2 глаза, 10,5 %) отмечено после имплантации Hanita, что обусловлено гидрофильностью материала и округлым краем оптической части линзы, при котором не создается достаточный барьер для миграции эпителиальных клеток. Реже явления вторичной катаракты наблюдались в глазах с Acrysof (Alcon) – 1 глаз (4,8 %). При имплантации ИОЛ Nex-Acri (Nidek) частота помутнений задней также составила 5,2 % (1 глаз). Это убедительно подтверждает, что наличие прямоугольного края оптической части линзы значительно снижает риск помутнения задней капсулы в послеоперационном периоде.

Анализ больных с сенильной катарактой не выявил значительной разницы функциональных результатов при пинцетном и инжекторном способах имплантации ИОЛ. Имплантация всех моделей ИОЛ не вызывала особых затруднений, однако из-за меньшей частоты развития вторичной катаракты предпочтение следует отдать моделям с острым краем оптики (Acrysof Natural, Nidek).

Таким образом, результаты, полученные при анализе клинической группы с возрастной катарактой, сопоставимы с данными литературы и могут использоваться для сравнения результатов операции с остальными клиническими группами пациентов.

При проведении ФЭ катаракты на фоне глаукомы учитывались следующие особенности:

  1. Наличие псевдоэксфолиативного синдрома с иридофакодонезом и слабостью цинновых связок.
  2. Для создания оптимальных условий при выполнении ФЭ и имплантации ИОЛ необходимо использование ирис – ретракторов, внутрикапсульных колец.
  3. В раннем послеоперационном периоде более выражена офтальмогипертензия, требующая назначения дополнительных гипотензивных препаратов.
  4. В отдаленные сроки после операции наблюдалось общее снижение показателей ВГД в сравнении с дооперационными значениями.
  5. В случаях исходного высокого ВГД до операции необходимо максимальное снижение уровня офтальмотонуса. При недостаточной медикаментозной компенсации целесообразно проведение ЛТП за 1 мес. до ФЭ.

6. Невысокие показатели зрительных функций обусловлены преимущественно наличием глаукомных изменений зрительного нерва.

Таким образом, при выполнении ФЭ на глаукомных глазах необходимо соблюдение определенных технологических мероприятий, которые позволят снизить риск осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

При выполнении ФЭ катаракты на фоне миопии учитывались следующие особенности:

1. Наличие глубокой передней камеры, слабость цинновых связок, недостаточная “опора” разжиженного стекловидного тела создавали сложности на этапе эмульсификации ядра хрусталика.

2. Проведение операции при глубокой камере требовало большего угла наклона инструментов-манипуляторов. При этом создается повышенное давление на верхнюю губу тоннеля с последующим развитием десцеметита и отека роговицы в этой зоне.

3. Необходимо поддержание постоянства глубины передней камеры в ходе операции для снижения нагрузки на связочный аппарат хрусталика (особенно в момент прорыва окклюзии при ФЭ ядра хрусталика).

4. Для обеспечения натяжения задней капсулы миопического глаза потребовалось введение внутрикапсульного кольца перед имплантацией ИОЛ – 5 глаз (9,4 %). Альтернативой этому является выбор ИОЛ с большим углом наклона гаптических элементов и выпуклой задней поверхностью, обеспечивающей необходимую адгезию и натяжение задней капсулы.

5. В связи с увеличенным объемом капсульного мешка необходима четкая центрация ИОЛ для исключения возможной дислокации линзы. Поскольку введение капсульного кольца удлиняет время операции и создает предпосылки к развитию некоторых осложнений при введении, считаем более целесообразным выбор наиболее оптимальной модели ИОЛ. Учитывая изложенное выше, при использовании различных моделей ИОЛ предпочтение, на наш взгляд, следует отдать более ангулированным линзам большего диаметра (Nex-Acri, Nidek) и линзам с большим радиусом кривизны задней поверхности (Svelio, Corneal).

6. Достаточная глубина передней камеры в миопических глазах позволяет без особых затруднений имплантировать линзу как пинцетом, так и инжектором. Однако, при использовании инжектора угол наклона носика картриджа создает давление на губу тоннеля, что способствует развитию послеоперационного локального отека и десцеметита, поэтому пинцетная методика имплантации ИОЛ более оптимальна в глазах с миопической рефракцией.

Особености технологии ФЭ с имплантацией ИОЛ в глазах с гиперметропией заключались в следующем:

  1. Наличие мелкой передней камеры, что сопровождается повышенным риском повреждения эндотелия и структур переднего отрезка глаза в ходе операции как на этапе эмульсификации, так при имплантации ИОЛ. Для обеспечения достаточной глубины камеры глаза при проведении ФЭ, учитывая относительно большой размер хрусталика использовались комбинации различных вискоэластиков. В частности применялся тяжелый вискоэластик амвиск или комбинированный биокорнеаль. Для защиты эндотелия использовали вискомет.
  2. Назначение 1 таблетки диакарба и инстилляции азопта за 15 минут до операции способствуют некоторому углублению передней камеры за счет уменьшения объема стекловидного тела.
  3. Тенденцией к радиализации переднего капсулорексиса относительно увеличенного хрусталика при мелкой передней камере глаза обусловлен неровный (фестончатый) край переднего капсулорексиса. Радиализация переднего капсулорексиса наблюдалась в 2 случаях, без перехода на заднюю капсулу, перед имплантацией ИОЛ вводились внутрикапсульные кольца.
  4. Вставление радужки из – за короткого тоннеля наблюдалось в 3 случаях (10,3 %), в том числе на одном глаукомном глазу с атрофичной радужкой.
  5. Повышенный риск повреждения задней капсулы хрусталика в ходе операции из-за близкого расположения структур переднего отрезка глаза, обусловленный уменьшенным размером ПЗО. В одном случае произошло повреждение задней капсулы с выпадением стекловидного тела, проведена витрэктомия, ИОЛ имплантирована на передний капсулорексис.
  6. Необходимость выполнения переднего капсулорексиса диаметром не менее 5,5 мм для профилактики развития капсульного блока во время гидродиссекции.
  7. Так как имплантация линз с жесткими гаптическими элементами увеличивает риск повреждения задней капсулы гиперметропичного глаза, предпочтение следует отдать использованию моноблочной ИОЛ с мягкой гаптикой.

8. Имплантацию ИОЛ лучше проводить с помощью инжектора поскольку внутриглазные манипуляции с пинцетом и линзой сопряжены с повышенным риском повреждения структур гиперметропичного глаза.

Особенности ФЭ катаракты на фоне сахарного диабета:

  1. Недостаточный мидриаз, наблюдался на 39 глазах (86.7 %). Дополнительных инстилляции ирифрина за 20 минут до операции и введение мезатона в переднюю камеру в ходе операции позволили достичь необходимого мидриаза и избежать использования ирис-ретракторов (повышенный риск кровотечения из сосудов радужки).
  2. Риск геморрагий из сосудов радужки, особенно при вымывании вискоэластика из УПК, обусловленный повышенной ломкостью сосудов, требует особой осторожности при внутриглазных манипуляциях. Геморрагии из сосудов радужки наблюдались на 7 глазах (15.5 %). Введение вискоэластика создает механическую тампонаду поврежденных порозных сосудов. При большом количестве крови в передней камере проводилось промывание передней камеры охлажденным физиологическим раствором. В первые сутки после операции в 3 случаях обнаружена легкая взвесь форменных элементов крови, на 1 глазу наблюдался гифема 1 степени, рассосавшаяся без дополнительного лечения к концу 3-х суток после операции.
  3. Следует отдать предпочтение линзам с желтым фильтром (Acrysof Natural), поскольку многим пациентам в дальнейшем может потребоваться проведение лазеркоагуляции сетчатки по поводу диабетической ангиоретинопатии.
  4. В ходе операции в 23 (51,1 %) случаях ИОЛ имплантированы с помощью пинцета, в 22 (48,9 %) – с помощью инжектора. Принципиальных отличий в результатах не наблюдалось. Выбор способа имплантации определялся особенностями состояния внутриглазных структур с учетом рефракции и глубины передней камеры глаза.

5. В связи с замедлением процессов регенерации на фоне диабета послеоперационные отеки и десцеметит сохраняются более длительно (до 14- 18 дней), чем в остальных группах пациентов, что обусловлено недостаточностью компенсаторных механизмов эндотелия при сахарном диабете.

6. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом чаще наблюдаются воспалительные реакции в виде послеоперационного ирита или иридоциклита. С профилактической целью пациентам данной группы в ходе ФЭ на заключительном этапе перед герметизацией парацентезов дополнительного промывания передней камеры раствором антибиотика (цефуроксим), что позволило снизить частоту послеоперационных воспалительных явлений. Кроме того, учитывая амбулаторный характер вмешательства целесообразно введение 0,5 мл раствора дипроспана парабульбарно в первые сутки после операции.

Отличительной особенностью позднего послеоперационного периода при ФЭ катаракты на фоне диабета является развитие макулярного отека (2 глаза, 4.4 %). В одном случае макулярный отек резорбировался консервативно. Второй случай потребовал лазеркоагуляции сетчатки (на основании данных флюоресцентной ангиографиии). За время наблюдения (1 год) прогрессирование диабетической ретинопатии наблюдалось в 7 глазах (15.5 %), что сопоставимо с данными литературы.

Таким образом, анализ больных с ФЭ катаракты на фоне сахарного диабета выявил определенные технологические нюансы и характер осложнений, обусловленные преимущественно задержкой процессов функциональной реабилитации после ФЭ из-за потери эндотелиальных клеток. Это объясняется тем, что орган зрения у больных сахарным диабетом подвергается метаболическому стрессу, а эндотелий роговицы не обладает достаточным функциональным резервом.

Особенности биоптической хирургии при оперативном лечении катаракты в сочетании с ИРА:

  1. Выполнение ламеллярного разреза роговицы не оказало существенного влияния на рефракционные показатели и зрительные функции.
  2. Наличие роговичного лоскута толщиной 130 мкрн и диаметром 8,5 или 9,5 мм без шовной фиксации требует более осторожного обращения с эпителием роговицы при проведении этапа ФЭ.
  3. Проведение ФЭ изменило показатели роговичного астигматизма в среднем на 0,75 Дптр за счет увеличения радиуса кривизны роговицы по меридиану тоннельного разреза. Однако в течение первых трех недель после ФЭ этот эффект значительно снижался (до 0,18 Дптр), что связано с исчезновением гидратации зоны разреза и репаративными процессами в роговице.
  4. Соблюдение последовательности технологии позволяет достичь оптимального результата операции на сроке не ранее, чем через 1 месяц после первого этапа. В течение месяца происходит стабилизация рефракции (ИОЛ занимает правильное положение в задней камере, уменьшается и стабилизируется степень индуцированного астигматизма). Это позволяет максимально точно, с учетом всех изменений провести расчет абляции для эксимерлазерной коррекции.
  5. Анализируя динамику уровня офтальмотонуса следует отметить значительное снижение показателей ВГД после комбинированной хирургии. Это обусловлено влиянием ФЭ, а также изменением ригидности роговицы после эксимерлазерного воздействия, что необходимо учитывать в дальнейшем при оценке динамики офтальмотонуса.
  6. Из послеоперационных реакций следует отметить характерные для эксимерлазерного воздействия явления “сухого” глаза (12 случаев), купированные назначением любрикантов (систейн, натуральная слеза, дефислез, офтагель и др.).

Таким образом, биоптический подход при лечении катаракты в сочетании с ИРА позволяет эффективно устранять как дооперационные, так и индуцированные в процессе имплантации ИОЛ оптические аберрации. Биоптика позволяет в амбулаторных условиях достигать высоких функциональных и рефракционных результатов операции, в ряде случаев недостижимых другими методами коррекции, что особенно актуально для пациентов трудоспособного возраста.

Таким образом, систематизация больных и анализ клинико – функциональных результатов операции ФЭ в клинических группах в зависимости от нозологии катаракты выявили ряд характерных особенностей как в ходе операции, так и в течении послеоперационного периода.

По результатам анализа, особого внимания на этапе предоперационной подготовки требуют пациенты с псевдоэксфолиативным синдромом, катарактой на фоне глаукомы и сахарного диабета, которым нередко требуются дополнительные методы достижения мидриаза. При недостаточной глубине передней камеры (зрелая катаракта, гиперметропический глаз) назначение 1 таблетки диакарба и инстилляций азопта за 15 – 20 минут до операции позволит “углубить” переднюю камеру за счет уменьшения объема стекловидного тела.

На этапе формирования переднего капсулорексиса группу повышенного риска составляют пациенты с глаукомой и слабостью цинновых связок (формируются складки передней капсулы), зрелой и перезрелой катарактой и пациенты с гиперметропической рефракцией (тенденция к радиализации переднего капсулорексиса). Правильная комбинация вискоэластиков, а также при необходимости формирование первоначально небольшого капсулорексиса с дальнейшим его расширением до необходимого диаметра позволят избежать осложнений на этом этапе.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»