WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

РЫЛЬКОВ МИХАИЛ ИГОРЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЭТОЙ ЗОНЕ

14.00.27 хирургия

14.00.22 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Самодай

Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Дубровин

Григорий Менделевич

доктор медицинских наук, профессор

Шептунов

Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии

им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится « » июня 2009 г., в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » мая 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Одной из основных проблем, стоящих перед травматологами-ортопедами, являются переломы шейки бедренной кости, частота которых составляет 70 % от всех переломов (В.А. Неверов, С.М. Закари, 1997). Современным оптимальным методам оперативного лечения данной группы больных посвящено много публикаций и монографий. Несмотря на большое количество предложенных методов оперативного лечения, большой удельный вес составляют несросшиеся переломы, ложные суставы и аваскулярный некроз головки бедренной кости.

Методы предоперационного обследования больных с переломами шейки бедренной кости ограничиваются рентгенографией в двух проекциях, и только в единичных случаях - рентген-компьютерной томографией (РКТ). Но для оптимизации предоперационного обследования, выбора способа хирургического вмешательства и повышения его эффективности имеет смысл использовать и другие информативные приемы диагностики: магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, контрастная ангиография, радиометрия, радиография, сцинтиграфия и др. (Ю.Г. Шапошников, А.М. Герасимов, Н.А. Шестерня, 1997).

Как установлено, при переломах шейки бедренной кости, особенно субкапитальных и трансцервикальных, происходит резкое нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, что ухудшает способность перелома к консолидации. Репаративная способность в зоне перелома напрямую зависит от времени прошедшего с момента травмы. По мнению зарубежных авторов, переломы шейки бедренной кости подлежат оперативному лечению в максимально короткие сроки - до 48 часов (J.J. Callaghan, 1993). Во многих зарубежных клиниках эти операции считаются ургентными. В отечественной травматологии минимальными сроками для остеосинтеза переломов данной локализации являются 3-5 сутки. Но при оперативном лечении в более длительные сроки процент несращений и аваскулярного некроза резко повышается (И.А. Мурзабеков, 2005).

Вот почему в последние годы назрела проблема оптимального и эффективного с точки зрения послеоперационного результата предоперационного планирования и предоперационной подготовки каждого больного с переломами шейки бедренной кости.

Цель исследования

Улучшить результаты оперативного лечения пациентов с переломами шейки и головки бедра путем оптимизации их предоперационного обследования для выработки протокола дифференцированного хирургического лечения этой патологии.

Задачи исследования

  1. Разработать методику ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов, окружающих тазобедренный сустав.
  2. Исследовать с помощью УЗДГ особенности кровоснабжения шейки и головки бедра у здоровых лиц и при переломах в этой зоне.
  3. Изучить результаты различных видов хирургического лечения больных с переломами шейки и головки бедренной кости с учетом данных предоперационной УЗДГ области перелома и без таковой.
  4. На основании анализа результатов УЗДГ в предоперационном периоде разработать тактику дифференцированного хирургического лечения переломов шейки бедренной кости.

Научная новизна

Впервые предложено использовать определение степени нарушения кровоснабжения шейки и головки бедренной кости при переломах в этой зоне с помощью УЗДГ в зависимости от времени с момента травмы.

Разработана методика ультразвуковой допплерографии сосудов, окружающих тазобедренный сустав.

Разработан протокол предоперационной подготовки пациентов с переломами шейки и головки бедра с применением УЗДГ зоны перелома.

Оптимизированы показания к остеосинтезу переломов шейки и головки бедра, а также к эндопротезированию тазобедренного сустава при данной патологии.

На основании анализа результатов оперативного лечения пациентов с переломами шейки и головки бедра с предоперационной УЗДГ разработаны рекомендации для практических врачей.

Практическая значимость

  1. Разработана новая методика предоперационной подготовки пациентов с переломами шейки бедра с использованием УЗДГ сосудов, окружающих тазобедренный сустав.
  2. Внедрение разработанной методики в клиническую практику снижает количество осложнений (ложных суставов шейки бедренной кости, реостеосинтезов и др.) у больных с рассматриваемой патологией.
  3. Оптимизированы показания к остеосинтезу шейки бедренной кости и к эндопротезированию тазобедренного сустава.
  4. Результаты проведенного исследования внедрены в работу отделений травматологии, ортопедии и ультразвуковой диагностики ГУЗ «ВОКБ № 1», что позволило повысить эффективность лечения больных с переломами шейки бедра и сократить сроки лечебно-реабилитационного периода.
  5. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Разработанная методика применения УЗДГ сосудов, окружающих тазобедренный сустав позволяет оценить состояние локального кровотока и его зависимость от времени, прошедшего с момента перелома.
  2. Использование УЗДГ сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедра при переломах данной локализации, позволяет оптимизировать выбор способа оперативного лечения пациентов с рассматриваемой патологией.
  3. Определение тактики хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра на основании данных предоперационной УЗДГ позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения и снизить частоту повторных операций.
  4. Анализ полученных результатов демонстрирует выраженную эффективность предлагаемого метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости.
  5. Хирургическое лечения больных с закрытыми переломами шейки бедра, с применением УЗДГ области повреждения, превосходит стандартные методы лечения пациентов с рассматриваемой патологией в части развития осложнений и сроков потери трудоспособности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой, общей хирургии, госпитальной хирургии, детской хирургии, хирургии № 2 ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (май 2009 г.); на заседании Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов в 2009 г. Основные результаты работы доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 2008г.

Публикации

Основные положения и выводы представлены в 11 печатных работах по теме диссертации, из них 2 – в журналах ВАК РФ «Системный анализ и управление в биомедицинских системах» и «Культура физическая и здоровье», по теме работы получены 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Работа изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источников, из которых 135 отечественных и 58 зарубежных. Демонстрационный материал оформлен в виде 17 таблиц, представлен 34 рисунками.

Содержание работы

Группы пациентов и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ данных ультразвуковой допплерографии сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедра. Эталонную группу здоровых пациентов составили 40 человек в возрасте от 19 до 89 лет. Средний возраст пациентов составил 55,5 лет.

Кроме этого, поведен анализ хирургического лечения 106 больных с переломами шейки и головки бедренной кости, находившихся на лечении в отделениях травматологии и ортопедии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» за период с 2005 по 2008 год.

Основную группу составили 70 пациентов с переломами шейки и головки бедренной кости, леченные оперативным путем, у которых в предоперационном периоде проводилась УЗДГ сосудов проксимального отдела бедра. Данная группа состояла из пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 92 года, средний возраст – 60,1 года. По нозологии пациенты основной группы распределились следующим образом: субкапитальные переломы шейки бедренной кости - 37 чел.(52,9 %); трансцервикальные переломы - 22 чел.(31,4 %); базальные переломы шейки бедра - 4 чел. (5,7 %); ложные суставы шейки бедра - 7 чел. (10,0 %). По срокам проведения хирургического лечения больные основной группы распределились следующим образом. Операция была проведена в первые 5 суток у 6 пациентов, в срок 5-7 суток – у 12, в срок 8-10 суток – у 17, свыше 10 суток - у 35 пациентов.

Контрольную группу составили 36 пациентов с переломами шейки и головки бедра, у которых хирургическое проводилось без оценки перифрактурного кровотока. Данная группа состояла из пациентов обоего пола в возрасте от 32 до 78 лет, средний возраст составил 61,5 лет. По нозологии пациенты контрольной группы распределились следующим образом: субкапитальные переломы шейки бедренной кости - 9 чел.(25,0 %); трансцервикальные переломы - 12 чел.(33,3 %); базальные переломы шейки бедра - 10 чел. (27,8 %); ложные суставы шейки бедра -5 чел. (13,9 %). По срокам проведения хирургического лечения больные контрольной группы распределились следующим образом. Операция была проведена в первые 5 суток у 4 человек, в срок 5-7 суток – у 16, в срок 8-10 суток – у 10, свыше 10 суток - у 6 человек.

Методика ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) пациентов с переломами шейки и головки бедра в исследовании кровотока области перелома

В данной работе мы определяли степень васкуляризации шейки и головки бедренной кости при помощи аппарата ультразвуковой допплерографии (ультразвукового сканера) с применением конвексного и линейного датчиков с частотами 5 и 7 МГц. По предлагаемой нами методике вначале оценивается диаметр исследуемой артерии и линейная скорость кровотока. Объемная (Vоб) и линейная (V) скорость течения жидкости связаны соотношением: Vоб=V**R. Используя данную формулу, определяем объемную скорость кровотока в исследуемом артериальном сегменте.

Вначале обследования датчик прибора устанавливали в проекции общей бедренной артерии, что соответствовало стандартному положению датчика (на 1,0-2,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей). Затем датчик ультразвукового излучателя перемещали в проекцию отхождения медиальной и латеральной огибающих бедро артерий от глубокой бедренной артерии (на 3,5-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1 см. кнаружи). Основным ультразвуковым признаком данной зоны являлось наличие турбулентного потока крови в виде «ультразвуковых завихрений». По степени выраженности указанных турбулентных потоков крови можно было косвенно судить об интенсивности кровообращения в дистальных отделах артерии.

При смещении датчика ультразвукового излучателя на 4,0-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-2,0 см. кнаружи лоцировалась нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии. Для наиболее четкой её визуализации применялось исследование чередующимися конвексным и линейным датчиками, располагающимися последовательно под углом 60 и 90 градусов относительно оси конечности.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»