WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

4 ребенка (8 глаз)

0,09 – 0,30

Частичная атрофия зрительного нерва

21 ребенок (42 глаза)

0,05 – 0,10

Группу с органическими изменениями в сетчатке и зрительном нерве составили дети (возраст от 7 до 17 лет) с офтальмоскопически видимыми дистрофическими изменениями в макулярной области, сходными с дистрофией Штаргардта (диффузная крапчатость, картина «бычьего глаза» или металлический блеск), с атрофией зрительного нерва разной этиологии и сроком давности заболевания более 1 года (перенесенные арахноидиты, энцефалопатия пре- и постнатального генеза, травматическое повреждение).

В работе использовались традиционные, функциональные и электрофизиологические методы исследования в объеме, необходимом для объективной диагностики разных видов амблиопии и органической патологии. Методом цветовой компьютерной кампиметрии (авторы Шамшинова А.М. Петров А.С МБН Москва) исследовалась топография цветовой чувствительности, оценивалась контрастная чувствительность, on- и off-активность колбочковой системы.

Исследования цветовой и контрастной чувствительности проводили в фотопических условиях в зонах 2о и 7о. Были использованы ахроматические и цветовые стимулы, равные с фоном по яркости, темнее и светлее фона на цветооппонентном и сером фоне. В диагностике грубых нарушений цветоощущения использовались насыщенные по цвету тест-объекты – красные, зеленые, синие на фоне оппонентном им. Диагностика тонких нарушений цветоощущения проводилась с применением ненасыщенных цветов, а также смешением красных и зеленых цветов с преимущественным вкладом того или другого цвета на фоне, получаемом смешением красного, зеленого и синего цветов в соотношении 2:2:1. Во всех тестах один стимул был субъективно уравнен с фоном по яркости для нормального трихромата, другой – темнее фона, третий – светлее фона. Анализ цветоощущения проводился по времени сенсомоторной реакции (ВСМР) 1500 мс максимальное регистрируемое значение.

Регистрация электроретинографии (ЭРГ) проводилась согласно «Стандартам Международного общества клинических электрофизиологов зрения» (Стандарты ISCEV) на электроретинографе (MBN, Россия). Смешанная ЭРГ и фликер-ЭРГ (30 Гц) выполнялись с линзой присоской модели Говардовского В.И., Голубцова К.В., Шамшиновой А.М с вмонтированным белым светодиодом. Использовались также не входящие в «Стандарты ISCEV» методы: макулярная ЭРГ (Шамшинова А.М. 1989) и мультифокальная ЭРГ (Retiscan, Roland Consult, Германия) для характеристики функции макулярной области, а также паттерн-ЭРГ на реверсивный шахматный стимул с квадратами 15 и 60, отражающих функцию макулярной области и ганглиозных клеток. Дополнительные виды обследования, включающие неврологический осмотр с проведением компьютерной и магнитной резонансной томографии, фотопическую и скотопическую ЭРГ и зрительные вызванные потенциалы позволили исключить наличие органической патологии в исследуемой группе.

Выявление критериев дифференциального диагноза осуществлялось сравнением полученных функциональных и электрофизиологических симптомов амблиопии с аналогичными показателями при органической патологии (дистрофия Штаргардта и атрофия зрительного нерва).

Статистический анализ проводился по программам «Microsoft Excel» и «Biostat» (С. Гланц). Рассчитывались средние математические ожидания, стандартные отклонения, стандартные ошибки, а также медианы, 25-ый и 75-ый процентили, достоверность различий по различным критериям, в частности по критерию Манна-Уитни. Сравнительный анализ цветовой и контрастной чувствительности проводился по среднестатистическим значениям ВСМР в группах обследованных пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Психофизические исследования показали, что в норме чувствительность контрастных и цветовых каналов в центральных и периферических отделах сетчатки различна. Это связано с развитием зрительной системы у детей и топографическими особенностями палочковой и колбочковой систем, различием рецептивных полей, различными свойствами парво- и магноцеллюлярной системы. Критерием оценки цветовой и контрастной чувствительности являлось ВСМР. В норме при использовании контрастных и хроматических стимулов, уравненных с фоном по яркости, ВСМР в зоне 7° было больше, чем в зоне 2°, а на стимулы темнее фона ВСМР больше, чем на стимулы светлее фона в тех же зонах. Это учитывалось в анализе результатов при исследовании больных с амблиопией.

Цветовая контрастная чувствительность у пациентов в норме, с амблиопией разной степени и на парных им глазах не имеет статистически значимого различия по ВСМР при использовании насыщенных стимулов на цветооппонентном фоне (р>0,05). В тех же условиях у больных с частичной атрофией зрительного нерва и дистрофией макулярной области, в отличие от результатов исследования амблиопичных глаз, выявлено значительное нарушение цветовой и контрастной чувствительности (рис. 1).

2 градуса

7 градусов

Рис.1. Среднестатистические значения ВСМР при амблиопии и органических изменениях в сетчатке и зрительном нерве при насыщенных хроматических стимулах (зеленый на пурпурном), Vis < 0,1, дети старше 7 лет

Для выявления тонких нарушений цветоразличения при амблиопии были проведены исследования в более сложных условиях с использованием смешения цветов, ненасыщенных стимулов, разной светлоты и ахроматических стимулов разной яркости по отношению к фону. При амблиопии высокой степени выявлено сходное снижение контрастной и цветовой чувствительности во всех возрастных группах на красный, синий и зеленый стимулы в зонах 2о и 7о (рис. 2, 3).

Рис. 2. Среднестатистические значения ВСМР при ненасыщенных стимулах на ахроматическом фоне. Дисбинокулярная амблиопия, Vis < 0,1, дети старше 7 лет

Рис. 3. Среднестатистические значения ВСМР при ненасыщенных стимулах на ахроматическом фоне. Дисбинокулярная амблиопия, Vis < 0,1, дети младше 7 лет

Наибольшие нарушения цветовой контрастной чувствительности обнаружены при высокой степени дисбинокулярной амблиопии у детей младше 7 лет, когда еще не закончен процесс созревания зрительной системы. В тех же условиях изменения цветовой контрастной чувствительности у детей с дисбинокулярной амблиопией средней степени и анизометропической амблиопией высокой и средней степени были менее выражены (рис. 4). Это позволяет предположить наличие более сложных механизмов нарушения зрительных функций и нейрональных взаимодействий при дисбинокулярной амблиопии высокой степени. Во всех исследуемых группах значения ВСМР на красные и зеленые стимулы в зоне 7о достоверно превышали аналогичные значения в зоне 2о.

Рис. 4. Среднестатистические значения ВСМР цветовой чувствительности

при разных видах амблиопии, дети младше 7 лет

Таким образом, функциональные нарушения при амблиопии выявлены и в центральной зоне, как это отмечается в литературе, и в парацентральной, где начинают доминировать палочковые фоторецепторы и активируются палочково-колбочковые взаимодействия.

Достоверной корреляции между цветовой чувствительностью и остротой зрения не выявлено. У всех детей с амблиопией ВСМР на красные и зеленые стимулы, равные фону по яркости, превышало ВСМР на стимулы ярче и темнее фона, что свидетельствует о снижении цветовой чувствительности в большей степени, чем контрастной.

Нарушения цветовой чувствительности в зоне 2о у детей младше 7 лет при одинаковых видах и степенях амблиопии всегда выражены в большей степени (р<0,05), чем у старших детей.

Снижение цветовой чувствительности у детей старше 7 лет не связано с видом амблиопии и зависит от индивидуальных особенностей развития зрительной системы пациента. Относительное отклонение от нормы у детей старше 7 лет всегда больше, чем у младших детей (табл. 2), и, следовательно, вероятность возвращения у них зрительных функций в норму меньше, чем у младших.

Таблица 2. Показатели процентного отклонения от нормы у детей младше и старше 7 лет с амблиопией на красный, зеленый и синий стимулы

Вид

амблиопии

Зо

на

Красный

Зеленый

Синий

младше 7 – старше7

младше 7 – старше7

младше 7 – старше7

Дисбинокулярная средней степени

34% < 53%

54% < 62%

44% 41%

10% < 81%

16% < 61%

43% < 99%

Дисбинокулярная высокой степени

48% < 77%

59% < 69%

40% < 45%

27% < 63%

25% < 47%

25% < 53%

Анизометропическая средней степени

28% < 55%

45% < 66%

41% 37%

6% < 91%

24% < 63%

20% < 83%

Анизометропическая высокой степени

15%

32%

20%

11%

4%

9%

При длительно существующей амблиопии или при депривации, совпадающей с критическим периодом, в макулярной области возможно формирование вторичных органических изменений, которые имеют свои патогенетические механизмы и симптоматику.

Исследования цветовой контрастной чувствительности парных глаз у всех детей с дисбинокулярной и анизометропической амблиопией показали, что чувствительность парных глаз статистически значимо ниже нормы, но выше по сравнению с амблиопичными глазами. При этом ВСМР в зоне 7о всегда больше, чем в зоне 2о.

Контрастная чувствительность при всех видах амблиопии достоверно снижена по сравнению с нормой в зонах 2о и 7о, при этом статистически значимых различий по световым и темновым каналам не выявлено (рис. 5). Контрастная чувствительность у детей старше и младше 7 лет в зоне 7о статистически сходна.

Зона 2 градуса Зона 7 градусов

Рис. 5. Среднестатистические значения ВСМР контрастной чувствительности у детей младше 7 лет. Дисбинокулярная амблиопия, Vis<0,1, яркость фона 151 кд/м2

При амблиопии высокой степени у детей старше 7 лет в зонах 2о и 7о выявлено сходное нарушение контрастной чувствительности, а при средней степени амблиопии контрастная чувствительность в зоне 2о изменена в меньшей степени, чем в зоне 7о. У детей младше 7 лет нарушение контрастной чувствительности в зонах 2о и 7о еще более выражены, особенно у больных с дисбинокулярной амблиопией высокой степени.

Исследования контрастной чувствительности парных глаз выявили статистически значимое ее снижение относительно нормы у всех детей с амблиопией разного вида и степени, которое наиболее выражено в зоне 7о.

При наличии сниженной не коррегируемой остроты зрения и отсутствии офтальмоскопически видимых изменений на ранней стадии различных дистрофических заболеваний макулярной области сетчатки и при патологии зрительного нерва определяет необходимость их дифференциального диагноза с амблиопией. У больных с синдромом колбочковой дисфункции, начальной стадией дистрофии Штаргардта и при атрофии зрительного нерва отмечено статистически значимое отличие от амблиопии по нарушениям цветоощущения и контрастной чувствительности при использовании ненасыщенных цветовых и ахроматических стимулов разной яркости (рис. 6). Эти результаты более достоверны, чем при насыщенных цветах.

Рис.6. Среднестатистические значения ВСМР на стимулы разной яркости при функциональной и органической патологии у детей с Vis 0,1, без видимых изменений на глазном дне, яркость фона 151 кд/м2

Таким образом, для объективной диагностики состояния зрительной системы, выявления симптомов органической патологии на ранних стадиях процесса и отличий ее от функциональных нарушений необходимо применять менее насыщенные цветовые и контрастные стимулы разной яркости.

Результаты проведенных исследований позволили определить статистически значимые количественные критерии различения функциональной и органической патологии. Так медианы ВСМР на ахроматические и цветные стимулы разной яркости на ахроматическом фоне у детей старше 7 лет при наличии функциональной патологии имеют значения больше 400 мс и при дистрофических изменениях в сетчатке и атрофии зрительного нерва – выше 800 мс (рис. 6, 7). Область значений ВСМР от 600 до 800 мс является пограничной и требует дополнительных исследований для различения амблиопии и атрофии зрительного нерва в начальной стадии. При дистрофии Штаргардта значения ВСМР всегда превышают величину в 900 мс.

Зона 2 градуса

Зона 7 градусов

Рис. 7. Среднестатистические значения ВСМР контрастной чувствительности при функциональной и органической патологии у детей, Vis 0,1, без видимых изменений на глазном дне, яркость фона 151 кд/м2

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»