WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Важно подчеркнуть, что в половине случаев (15 глаз) это снижение происходило на фоне ослабления местного гипотензивного режима: больным были отменены аналоги простагландинов F2a, а препараты тимолола были заменены на бетаксолол, который больные применяли в виде однократной инстилляции в течение дня. Таким образом, осуществлялось местное нейропротекторное лечение, которое адекватно сочеталось с нормализованным офтальмотонусом. Здесь необходимо отметить, что подобного ослабления местного гипотензивного режима удавалось добиться, главным образом, при начальной стадии заболевания. Именно при данной стадии, как показал анализ, эффективность СЛТ более высока по сравнению с продвинутыми стадиями. Так, у пациентов, которым СЛТ была выполнена на обоих глазах, уровень офтальмотонуса в глазу с начальной стадией глаукомы был достоверно ниже на всех этапах обследования по сравнению с парным глазом, в котором была зарегистрирована развитая стадия заболевания.

Нами также была отмечена более высокая эффективность СЛТ у пациентов с впервые установленным диагнозом ПЭГ, что мы считаем одним из важных результатов проведенного исследования. Так, спустя два года гипотензивный эффект сохранялся в 68 % случаев у пациентов с ПЭГ, которые уже получали местную гипотензивную терапию на момент проведения СЛТ, в то время как у больных с впервые выявленной ПЭГ эта цифра составила 81% (р<0,05).

Рис.3. Эффективность СЛТ при ПЭГ и ПОУГ.

Примечание: В данном случае цифрой I отмечена основная группа больных ПЭГ, у которых СЛТ проводилась на фоне ранее назначенного местного гипотензивного лечения, а цифрой Ia – группа больных ПЭГ, которым лечение начиналось с выполнения СЛТ. Аналогично цифрами II и IIа обозначены группы больных ПОУГ.

На рис.3. представлено графическое изображение уровня снижения ВГД в процентах от исходного у больных с ПЭГ и больных глаукомой, не имевших псевдоэксфолиаций (больные ПОУГ). Заметно, что снижение ВГД более значимо у пациентов с впервые установленным диагнозом, у которых лечение начиналось с выполнения СЛТ. Причем это утверждение верно как для больных ПЭГ, так и при ПОУГ.

Подводя отдаленные итоги эффективности СЛТ во всех изучаемых группах больных, мы отметили, что давления цели спустя два года удалось добиться в 71% случаев у больных, получавших сочетанную терапию, и в 64% случаев у пациентов, получавших только местное медикаментозное лечение (p<0,05). Как было отмечено, выше, достоверных различий между эффективностью СЛТ при ПЭГ и при ПОУГ нами не было установлено: спустя два года при ПОУГ ВГД было нормализовано в 75% случаев. Однако, при ПОУГ нам достоверно чаще удавалось удерживать нормализованным офтальмотонус после СЛТ, избегая назначения местных гипотензивных препаратов: в 15% случаев при ПОУГ по сравнению с 10% при ПЭГ (p<0,05). К моменту окончания наблюдения (через два года) в хирургическом лечении нуждался каждый пятый больной с ПОУГ, каждый четвертый пациент с ПЭГ и каждый третий больной с ПЭГ, получавший только местную медикаментозную терапию.

Сравнительная характеристика фистулизирующих

и непроникающих операций при ПЭГ

Из 510 случаев выявленной псевдоэксфолиативной глаукомы в 400 была выполнена антиглаукомная операция: в 306 глазах это была синустрабекулэктомия, в 66 - непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), в 28 - разработанная в офтальмологической клинике ФМБА операция НГСЭ с эксплантодренированием супрахориоидального пространства (Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Курышева Н.И., 2002).

Анализ хирургического лечения ПЭГ выявил более частое развитие осложнений у этой категории больных по сравнению с обычной ПОУГ: гифема и отслойка сосудистой оболочки наблюдались в два раза чаще, а ирит с пролиферативным компонентом – в шесть раза чаще.

При операциях непроникающего типа осложнения у больных ПЭГ в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались значительно реже по сравнению с синустрабекулэктомией (СТЭ): отслойка сосудистой оболочки в 7 глазах (6%), гифема – в 5 случаях (3%), ирит с пролиферативным компонентом – в 15 (12%). Для сравнения: при СТЭ – в 25%, в 15% и 18%, соответственно. Анализируя результаты в отдаленном периоде (в среднем спустя год после АГО), мы обратили внимание на значительно меньшую эффективность непроникающих операций при ПЭГ по сравнению с синустрабекулэктомией (СТЭ): при непроникающей хирургии декомпенсация ВГД наблюдалась у каждого третьего больного ПЭГ уже спустя месяц и у каждого второго – спустя год после операции. Под декомпенсацией ВГД мы понимали все те случаи, когда требовались дополнительные меры для его снижения: назначение местных гипотензивных препаратов, проведение десцеметогониопунктуры или повторные АГО.

При операциях непроникающего типа при ПЭГ: число глаз с избыточным рубцеванием путей оттока внутриглазной жидкости в два раза превышало аналогичный показатель в случаях СТЭ.

При сравнении результатов хирургического лечения у больных ПЭГ по сравнению с пациентами, не имевшими псевдоэксфолиаций, мы обратили внимание на то, что избыточное рубцевание путей оттока внутриглазной жидкости спустя год наблюдалось в 125 глазах (31 %) у больных с ПЭГ по сравнению с 34 глазами (19 %) у больных с обычной глаукомой (p<0,05), что подтверждает наблюдения других авторов о более низкой эффективности хирургического лечения ПЭГ.

Таким образом, ретроспективный анализ ближайших результатов показал преимущества непроникающей хирургии при ПЭГ по сравнению с классическими фистулизирующими операциями в силу меньшего количества интра- и послеоперационных осложнений. Однако отдаленные результаты показали недостаточную эффективность операций непроникающего типа при ПЭГ.

Оценка эффективности хирургического лечения ПЭГ

с применением системной энзимотерапии

Целью настоящего раздела исследования явилась разработка способа хирургического лечения ПЭГ, направленного на предупреждение избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости. Теоретической предпосылкой к разрабатываемому способу послужили недавние исследования, которые показали иммуномодулирующую активность сбалансированного комплекса высокоактивных энзимов растительного и животного происхождения, а именно – их способность модулировать продукцию и метаболизм основных цитокинов, участвующих в воспалении и ответственных за исход заживления операционной раны, в частности трансформирующего фактора роста TGF-1 (В.Н.Коваленко и соавт., 2004 г.), что делает обоснованным применение системной энзимотерапии (препарата Вобэнзим) в хирургии глаукомы для предупреждения избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукомных операций (АГО).

Для определения сроков, наиболее опасных с точки зрения активизации пролиферативных процессов в глазу после АГО, мы провели иммунологические исследования. В слезной жидкости 23 больных ПЭГ определяли концентрацию фактора некроза опухоли ФНО- и антипролиферативного цитокина ИФН- в различные сроки: накануне операции, через одну неделю, один месяц и три месяца после АГО.

Результаты показали, что ФНО- в слезной жидкости выявляется в 33% случаев в концентрации 220 пкг/мл - 300 пкг/мл. Было отмечено повышение уровня ФНО- в слезной жидкости в течение первой недели после операции: Уровень цитокина достигал 590±59,8 пкг/мл: (достоверность по сравнению с исходными данными: p<0,05), а частота выявления его составила 100% (p<0,01). Другой важной иммунологической находкой явилось значительное снижение содержания в слезе антипролиферативного цитокина ИФН- через один месяц после АГО, более выраженное у больных с избыточным рубцеванием созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости. Основываясь на этих данных были определены сроки для проведения системной энзимотерпии в более высоких дозах, чем на других этапах после АГО. Эти сроки: первая и четвертая недели после операции.

Суть предложенного метода заключалась в том, что в течение первого месяца после синустрабекулэктомии (22 глаза) или непроникающей глубокой склерэктомии (38 глаз) больным назначался Вобэнзим по схеме: при условии приема препарата по три раза в сутки в первую неделю после операции ежедневно назначали 15 драже, во вторую и третью недели – 12 драже, в четвертую – 15 драже и далее в течение месяца сохраняли поддерживающую терапию Вобэнзимом из расчета 5 драже три раза в сутки.

Результаты показали высокую эффективность применения системной энзимотерапии в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукомных операций (АГО). Спустя год после операции офтальмотонус сохранялся в пределах нормы в 43 глазах (86%), в то время как в контроле (больные ПЭГ, не получавшие Вобэнзим) эта цифра составила 30 глаз (73%), p<0,05.

У всех больных, получавших в послеоперационном периоде Вобэнзим, фильтрационные подушки визуализировались и могли быть охарактеризованы как невысокие и разлитые. При гониоскопии прослеживалась достаточно выраженная интрасклеральная щель. На фоне Вобэнзима наблюдалось значительно меньшее количество послеоперационных осложнений. Так, отслойка сосудистой оболочки была зарегистрирована только в трех случаях (6%) по сравнению с 10% в контроле (p<0,01). Ни в одном случае не наблюдалось послеоперационного увеита, в то время как в контрольной группе он встречался в шести случаях (14%) и, очевидно, служил причиной последующего рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости.

Иммунологический анализ показал неуклонное снижение уровня TGF-1 в слезной жидкости больных, получавших Вобэнзим после операции, что было существенно более выражено по сравнению с пациентами контрольной группы: спустя месяц уровень цитокина составил 310±26 пкг/мл и 513±26 пкг/мл, соответственно (p<0,05). Это мы расценивали как благоприятное явление, что сопровождало сохранение созданных путей оттока внутриглазной жидкости в отдаленном послеоперационном периоде. Этому же способствовало снижение частоты выявления (56%) и концентрации (320±89,5 пкг/мл) в слезе провоспалительного цитокина ФНО-, которое также было заметно к концу первого месяца после АГО и имело более существенный характер на фоне лечения Вобэнзимом по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых на данном этапе ФНО- выявлялся в 87 % случаев, а уровень его в слезе составлял 560±61,5 пкг/мл (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют об ослаблении воспалительной реакции под воздействием Вобэнзима. Результаты динамических наблюдений показали повышение уровня ИФН- у всех оперированных больных глаукомой уже через неделю после операции. Спустя месяц это повышение было достоверно более выраженным у больных, получавших Вобэнзим, и составило 430±25,3 пкг/мл по сравнению с 160±38,7 пкг/мл у больных ПЭГ, которым препарат после операции не назначался.

Мы полагаем, что обнаруженная динамика иммунологических показателей на фоне системной энзимотерапии объясняет ее положительный эффект в плане предупреждения избыточного рубцевания тканей глаза.

Таким образом, выполняя данное исследование, мы стремились проследить все основные этапы, касающиеся проблемы ПЭГ: от ее распространенности и особенностей клиники до поиска новых методов лечения. Следует иметь в виду сложность и многоплановость проблемы, которая отнюдь не может быть решена полностью в ходе одного узкого исследования. Дальнейшие разработки, касающиеся, главным образом, патогенеза ПЭГ, очевидно позволят найти более рациональные пути лечения данного заболевания. Это могут быть как новые перспективные медикаментозные препараты, воздействующие на дренажную зону глаза, в частности на псевдоэксфолиативные отложения, а также – на сетчатку и ДЗН, так и новые более совершенные методы лазерного лечения. Возможно, пути решения проблемы кроются на генетическом уровне, и новые методы генетической терапии позволят кардинально решить наиболее сложные вопросы лечения ПЭГ. Однако уже сегодня, понятно, что лечение ПЭГ не должно отождествляться с лечением первичной глаукомы. Больные ПЭГ требуют к себе более пристального внимания офтальмолога, составляя наиболее сложную и тяжелую по риску прогрессирования группу пациентов с глаукомой.

Выводы

1.Эпидемиологическое исследование, проведенное в отдельных областях Центрального региона России показало:

  • среди больных глаукомой ПЭГ встречается в половине случаев;
  • псевдоэксфолиации при далеко зашедшей стадии глаукомы наблюдаются в два раза чаще, чем при развитой стадии, и в шесть раз чаще, чем при начальной стадии заболевания;
  • распространенность псевдоэксфолиативной глаукомы возрастает в каждой последующей декаде жизни: от 2% в возрасте 40-49 лет и 6% в 50-59 лет до 45% в возрасте 60-69 лет и 88% – в 70-79 лет;
  • узкий и закрытый УПК встречается при ПЭГ в полтора раза чаще, чем при обычной глаукоме (в 38% и 23%, соответственно), причем в четверти случаев при этом наблюдается миопическая рефракция; у лиц старше 60 лет закрытый угол передней камеры встречается в два раза чаще, чем в более молодом возрасте.
  • в изучаемых регионах России у каждого второго больного ПЭГ имеет место помутнение хрусталика, что в два раза выше, чем при обычной глаукоме. В 10% случаев встречается подвывих хрусталика.

2. Сравнительный анализ морфометрических характеристик ДЗН показал, что при одних и тех же стадиях глаукомы объем экскавации ДЗН и ее площадь при ПЭГ в полтора раза превосходит аналогичный показатель при ПОУГ. Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженном механическом воздействии повышенного офтальмотонуса на решетчатую пластинку склеры у больных ПЭГ, а также о возможной слабости соединительной ткани при данной патологии.

3. Анализ отдаленных результатов селективной лазерной трабекулопластики при ПЭГ позволил сделать следующие выводы:

  • Данный метод имеет более высокую эффективность по сравнению с местным медикаментозным лечением, включающим назначение аналогов простагландинов F2a: давления цели спустя два года удалось добиться в 71% случаев у больных, перенесших СЛТ, и в 64% случаев у пациентов, получавших только местное медикаментозное лечение, что было достоверно ниже (p<0,05). В хирургическом вмешательстве нуждался каждый третий больной ПЭГ, получавший только местную медикаментозную терапию, каждый четвертый пациент ПЭГ после СЛТ и каждый пятый больной ПОУГ, перенесший СЛТ. Эффективность данной лазерной операции при начальной стадии заболевания выше, чем при продвинутых стадиях.
  • Эффективность СЛТ выше в том случае, если данный вид трабекулопластики является первым этапом в лечении ПЭГ.

4. Операцией выбора при данной форме глаукомы является синустрабекулэктомия, эффективность которой в отдаленном периоде выше по сравнению с операциями непроникающего типа на 29%.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»