WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Сравнительное исследование эффективности антиглаукомных операций фистулизирующего и непроникающего типа при ПЭГ

6

80 (102)

Разработка способа предупреждения избыточного рубцевания в хирургии ПЭГ путем применения системной энзимотерапии

Примечания: Группы 2 – 6 вошли в общее число обследованных больных, составивших первую группу. Часть больных, подвергнутых лазерному или хирургическому лечению (группы 3, 5 и 6), обследована методами визуализации (группа 2) и иммунологическими методами (группа 4).

Контрольные группы формировались на каждом этапе исследования и в целом насчитывали 120 лиц (177 глаз), в возрасте от 41 до 87 лет (средний возраст составил 67,5 лет). Критериями отбора было отсутствие офтальмологических заболеваний, а также сопутствующей соматической патологии, требовавшей назначения постоянного лечения.

Методы исследования

Наряду со стандартными методами исследования органа зрения у некоторых больных (32 пациента) проводили определение структурных изменений ДЗН методами конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии с использованием HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany); сканирующей лазерной поляриметрии на приборе GDx VCC (Laser Diagnostics Technology, San-Diego, USA) и оптической когерентной томографии (Stratus OCT, Germany).

Поля зрения исследовали методами стандартной кинетической периметрии и стандартной автоматизированной периметрии на периметре Humphrey (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 30-2.

В слёзной жидкости больных глаукомой определяли концентрацию трансформирующего фактора роста TGF-1 методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем (фирма “BIOSOURCE”, Бельгия), фактора некроза опухоли ФНО- и содержание интерферона-гамма (ИФН-) методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем (фирма “АО ЦИТОКИН”, Санкт-Петербург). Контролем служила слезная жидкость 30 практически здоровых людей соответст­вующего возраста и пола.

Слезную жидкость (около 50 мкл) собирали капилляром из нижнего конъюнктивального свода (без предварительной анестезии). Для стимуляции слезопродукции пациенты вдыхали пары нашатырного спирта.

Собранные образцы слезной жидкости до проведения измерений помещали в пластиковые контейнеры и замораживали при температуре -18,0°С.

Работа выполнена на кафедре иммунологии РГМУ (зав. кафедрой доктор биологических наук, профессор Л.В. Ковальчук, совместно с доктором биологических наук, профессором Л.В. Ганковской).

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel». Вычислялись средняя арифметическая, стандартное отклонение, показатели достоверности различий. При проведении корреляционного анализа рассчитывались коэффициент корреляции(r) и его достоверность(p). Отличие считали достоверным при p<0,05.

Результаты

У обследованных 500 больных глаукомой признаки псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) встречались в 510 (56,6 %) случаях. У100 (32,7%) больных глаукомой эти признаки наблюдались в одном глазу, у 205 пациентов – в обоих глазах. Частота выявления ПЭС возрастала от 13% в первой стадии глаукомы (как, например, в Костроме) до 93,3% в далеко зашедшей стадии (пример – Саратовская область).

Выявление признаков ПЭС у больных глаукомой позволило нам квалифицировать эту глаукому как псевдоэксфолиативную (ПЭГ).

Как показали результаты, распространенность ПЭГ в Центральном регионе России, составившая в среднем 56,6%, сопоставима с эпидемиологическими показателями в наиболее «неблагоприятных» с точки зрения распространенности ПЭГ странах (Финляндия, Норвегия). Важно подчеркнуть выявленные существенные различия в распространенности ПЭГ по областям Центрального региона России. Наиболее высокие показатели получены в Саратовской области – 62,2%. Несколько меньше была доля исследуемой патологии в Ивановской, Костромской и Ярославской областях – она составила 59-60%. Наконец, минимальной оказалась распространенность ПЭГ среди глаукомных больных в Москве и Московской области – она не превысила 46%. Чрезвычайно высокий процент распространенности ПЭГ в Саратовской области возможно связан с неблагоприятной экологической обстановкой в данном регионе, более выраженной, чем в других исследуемых областях.

Распределение по возрасту выглядело следующим образом: у больных с ПЭГ в возрасте 40-49 лет – в 2 % случаев, в 50-59 лет – в 6 %, в 60-69 лет – в 45 %, в возрасте 70-79 лет – в 88 %. Средний возраст больных с ПЭГ составил 71,3±7,5 лет, в то время как среди больных глаукомой без ПЭС этот возраст составил 61,7±8,3 (p<0,05).

Клинические особенности ПЭГ

При клиническом обследовании больных глаукомой мы обращали внимание, прежде всего, на изменения, затрагивающие передний отрезок глаза. Следует подчеркнуть, что отложения ПЭ-материала, которые и служили основанием для постановки диагноза ПЭГ, как правило, обнаруживались одновременно и по краю зрачка, и на передней поверхности хрусталика. Обращает на себя внимание тот факт, что в 296 случаях (58 %) была диагностирована выраженная степень ПЭС с обилием отложений ПЭ-материала в тканях переднего сегмента глаза. Особое внимание было уделено степени пигментации трабекул. Она оценивалась традиционно по шкале 5-ти степеней от 0 (отсутствие пигментации) до 4-х (выраженной пигментации). У половины больных глаукомой с односторонним ПЭС (50 глаз) эта пигментация была более выраженной, чем в парном глазу, не пораженном ПЭС. Ни в одном случае мы не наблюдали менее выраженную пигментацию трабекул в глазу с ПЭГ, чем в парном глазу.

В среднем степень пигментации трабекул в глазах с ПЭГ составила 2,8±0,3, в то время как в глазах, не пораженных ПЭГ эта степень составила 1,7±0,5 (p<0,05). Кроме того, нами была обнаружена высокая корреляционная зависимость между степенью пигментации трабекул и возрастом больных (коэффициент корреляции составил 0,67, p<0,01).

У 310 больных была диагностирована открытоугольная глаукома, но только у 78 больных угол передней камеры (УПК) был широким (III-IV степени). У 116 пациентов с ПЭГ (38 %) выявлен узкий профиль УПК, причем у 16 (14%) из них угол был закрыт. Чаще закрытоугольная глаукома обнаруживалась у женщин (62%).

По данным литературы, закрытый угол встречается у 12% больных ПЭГ, открытый – у 88%, из них широкий угол – у 80,9%, узкий – в 7,5% (Kawakami J., 1999).

В половине случаев при узком профиле УПК выявлялись гониосинехии. У 20 больных ПЭГ с односторонним проявлением псевдоэксфолиативного синдрома более узкий профиль УПК наблюдался на стороне пораженного глаза. Известно, что закрытый УПК более характерен для глаз с гиперметропической рефракцией. Примечательно, что в нашем исследовании гиперметропия была обнаружена лишь в 17 (15%) глазах с узким профилем, а миопия – в 29 (25%). Передняя камера при этом была мелкой в случае гиперметропической рефракции, в то время как при миопии передняя камера оставалась нормальных размеров, несмотря на узкий профиль УПК.

Можно предположить, что ширина УПК, связанная с анатомическими особенностями глаз, обусловлена отчасти этническими причинами. Играет также роль возрастной фактор: по нашим данным, у лиц старше 60 лет УПК был узким или закрытым в два раза чаще, чем у больных в более молодом возрасте, что может быть обусловлено как давностью существования самого эксфолиативного синдрома, так и возрастными изменениями хрусталика.

Периферические передние синехии встречались в 107 (21%) случаев у больных с ПЭГ при эмметропии, в 199 (39%) – при гиперметропии и в 158 (31%) – при миопической рефракции, причем независимо от пола и возраста пациентов и могли быть следствием более активных пролиферативных процессов в тканях переднего отрезка глаза.

В 235 глазах (46%) была выявлена катаракта, причем чаще – ядерная и заднекапсулярная. При этом у больных, не имевших ПЭС, катаракта выявлялась в два раза реже: в 84 глазах (21 %). В 50 глазах (9,8%) был отмечен подвывих хрусталика различной степени, что связано с типичной для данного синдрома зонулопатией.

У 265 больных ПЭГ имелась возрастная макулярная дегенерация. По мнению ряда авторов, существует прямая корреляционная зависимость между частотой развития макулодистрофии и псевдоэксфолиативного синдрома (Kling F. 2001). Очевидно, данный вопрос требует дальнейшего изучения, поскольку сочетание двух указанных форм офтальмопатологии может быть лишь проявлением возрастных изменений глаз. С другой стороны, не исключена генетическая предрасположенность к возникновению ПЭГ и макулярной дегенерации в одном и том же глазу (Altintas 2005).

Особое внимание в ходе настоящей работы было уделено состоянию ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки при ПЭГ. Было отмечено, что у больных ПЭГ размер ДЗН был достоверно меньше, чем при ПОУГ и составил 1,86 ± 0,15 мм2 (по сравнению с 2,3 ± 0,19 мм2 в группе больных глаукомой без ПЭС (p<0,05) и в 2,2±0,19 мм2 контроле).

При развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы были обнаружены различия, касающиеся размеров экскавации ДЗН: если при ПОУГ объем экскавации составил в среднем 0,27±0,11 мм3, а площадь экскавации 0,99±0,08 мм2 (при измерении на HRT II ) и 0,87±0,1 мм2 (при измерении методом ОКТ), то аналогичные показатели у больных ПЭГ составили 0,45±0,13 мм3 (объем экскавации), 1,5±0,13 мм2 (площадь экскавации, HRT II) и 1,4±0,13 мм2 (площадь экскавации, ОКТ), соответственно. Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженном механическом воздействии повышенного офтальмотонуса на решетчатую пластинку склеры у больных ПЭГ, а также о возможной слабости соединительной ткани при данной патологии, что приводит к формированию глубокой экскавации ДЗН. Пример глубокой экскавации ДЗН при относительно неповрежденном слое нервных волокон перипапиллярной сетчатки приводится на рис.1.

а.

б.

Рис. 1. Пример формирования глубокой экскавации ДЗН у больного с развитой стадией ПЭГ: а – данные лазерной сканирующей офтальмоскопии, б – данные оптической когерентной томографии (стрелками показан слой нервных волокон перипапиллярной сетчатки в относительно неповрежденном состоянии).

Подтверждение указанного предположения мы нашли при ретроспективном анализе данных суточной тонометрии, проводимой при стационарном обследовании больных ПЭГ. Практически у всех пациентов были отмечены выраженные колебания ВГД в течение суток, что особенно неблагоприятно сказывается на состоянии зрительного нерва. В среднем цифры ВГД у них были на 3-4 мм рт.ст. выше, чем у больных глаукомой без ПЭС.

Проведенный ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт обследованных нами больных показал, что в целом глаукома у них протекала более тяжело, чем обычная ПОУГ.

Неэффективность медикаментозного лечения была отмечена в 310 случаях (60%) уже при начальной и развитой стадиях заболевания, что в два раза выше, чем в аналогичной категории больных ПОУГ.

При анализе анкет и амбулаторных карт больных ПЭГ мы обратили внимание на то обстоятельство, что 35% из них (150 глаз) было прооперировано в развитую стадию, а 62% (266 глаз) – в далеко зашедшую. В 54% случаев (232 оперированных глаза) глаукома прогрессировала в течение ближайших трех лет, несмотря на нормализованное ВГД. Для сравнения – при ПОУГ эта цифра составила 32% (57 глаз).

Принимая во внимание низкую эффективность местного медикаментозного лечения ПЭГ, мы поставили цель разработать новые схемы лечения данного заболевания с акцентом на лазерные и хирургические методы.

Сравнительная оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики и местного медикаментозного лечения при ПЭГ

В настоящей работе был применен современный метод лазерного воздействия на трабекулу – селективная лазерная трабекулопластика, предложенная M.Latina в 1995 г. Примечательно, что ранее отдаленные результаты СЛТ при ПЭГ не исследовались.

Сутью метода, как известно, является избирательное действие энергии лазера на пигмент трабекулярной зоны. СЛТ была выполнена по стандартной методике на лазере Laserex “Solo”: было нанесено 50 - 80 лазерных аппликаций на 180 (длина волны излучения лазера 532 нм, длительность импульса 3 нс, энергия единичного импульса – 0,6-1,2 мДж, размер светового пятна – 400 мкм) как у больных с ПЭГ, в том числе и с впервые установленным диагнозом, так и у больных с ПОУГ. Результаты сравнивались с таковыми при местном медикаментозном лечении, включавшем назначение бета-блокаторов и простагландинов.

Динамическое наблюдение за больными осуществлялось в сроки 1 сутки, 1 неделя, 4 недели, 36 недель, 12 месяцев и 24 месяца.

Как показали результаты настоящего исследования, снижение офтальмотонуса имело место у всех больных. Однако если на первых этапах наблюдения уровень снижения ВГД практически не отличался между группами, то уже через двадцать недель отмечалось более значимое снижение офтальмотонуса у пациентов, перенесших СЛТ по сравнению с больными, получавшими только местное медикаментозное лечение. Аналогичная закономерность прослеживалась на всех последующих этапах наблюдения (рис.2).

Отдаленные результаты также показали более существенное снижение ВГД у больных, получавших сочетанную терапию (СЛТ + местное гипотензивное лечение): спустя два года у них было достигнуто снижение ВГД на 18% от исходного по сравнению с 10% у тех, кому лечение ПЭГ ограничивалось назначением местных гипотензивных средств (р<0,05).

Рис. 2. Сравнительная оценка динамики офтальмотонуса у больных ПЭГ после СЛТ и при местном медикаментозном лечении.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»