WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КАПКОВА

Светлана Георгиевна

ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНАЯ ГЛАУКОМА:

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

14.00.08 глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и в институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук КУРЫШЕВА Наталия Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ШИЛКИН Герман Алексеевич

доктор медицинских наук ИВАНОВ Андрей Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится 15 января 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул.Садовая -Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «____»________2007.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор КОДЗОВ М.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) по праву относится к одной из наиболее тяжелых форм глаукомы. По данным литературы, четверть больных ПЭГ слепы на один, а 7% - на оба глаза (Thorburn W., 1988). Несмотря на почти вековую историю существования представлений о данном заболевании (впервые оно описано John Lindberg в 1914 г.), многие вопросы, касающиеся его распространенности, клинических проявлений, а главное, подходов к лечению, недостаточно изучены.

Результаты международных исследований, которыми были охвачены более 2 тыс. человек в различных регионах земного шара (Forsius H., 2002), показали крайнюю неоднородность данного заболевания в мире, а также зависимость его распространенности от климатических условий. Следует подчеркнуть, что Россия, по мнению авторов, лидирует по частоте псевдоэксфолиаций у людей старше 50 лет наряду с Норвегией и Финляндией. Вместе с тем, исследования по данной проблеме в нашей стране носят весьма ограниченный характер (Фролова П.П., 1984, Нестеров А.П., Тачиева Е.С., 2004), а данные о распространенности ПЭГ в России отсутствуют.

Клинические проявления ПЭГ достаточно подробно освещены в литературе. Однако, как полагают некоторые исследователи, они могут носить этнические особенности (Kawakami J., 1999, Vesti E., 2000), а потому являются предметом более пристального изучения. Например, важен вопрос о преобладании закрытоугольной или открытоугольной формы заболевания, что имеет принципиальное значение в выборе тактики лечения. С появлением современных диагностических технологий, позволяющих исследовать ДЗН и слой нервных волокон сетчатки, заслуживает внимания вопрос о морфологических особенностях данных структур при псевдоэксфолиативной глаукоме, что также важно с позиций выбора тактики лечения. Данная проблема практически не освещена в литературе.

Очевидно, в связи со спецификой ПЭГ привычные стандарты, применяемые в лечении первичной глаукомы, оказываются не всегда приемлемыми при лечении псевдоэксфолиативной глаукомы. В литературе имеются указания на недостаточную эффективность медикаментозного и лазерного лечения ПЭГ по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой (Gruber D., 2000). Так, по данным Saimsek T. (2001), гипотензивное действие лазерной трабекулопластики через 2,5 года сохраняется лишь у половины больных ПЭГ, в то время как при обычной ПОУГ этот срок составляет 5 лет. При сочетании лазерной трабекулопластики с местным медикаментозным лечением удается снизить офтальмотонус и добиться стабилизации процесса у 64% пациентов с ПЭГ (Saimsek T., 2001). Вместе с тем в литературе практически отсутствуют сведения об эффективности нового метода лазерного воздействия на трабекулярный аппарат глаза при ПЭГ– селективной лазерной трабекулопластики.

Результаты хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы также пессимистичны, так как характеризуются высоким процентом осложнений: рубцевание послеоперационных путей оттока внутриглазной жидкости происходит более часто по сравнению с ПОУГ (Vesaluoma M.1993, Esen A., 1999). Вопрос о целесообразности того или иного вида антиглаукомного вмешательства при ПЭГ до сих пор не решен, а литературные данные по этому поводу носят противоречивый характер (Gruber D., 2000, Faschinger C., 2000).

Таким образом, в проблеме псевдоэксфолиативной глаукомы многое остается неясным. Поиск новых методов лечения этого заболевания – весьма актуальная задача современной офтальмологии.

Целью работы явилось изучение распространенности и особенностей клинических проявлений псевдоэксфолиативной глаукомы в отдельных областях Центрального региона России и разработка патогенетически обоснованной схемы лазерного и хирургического лечения.

Задачи исследования

1.Провести эпидемиологическое исследование с целью выявления распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы и ее клинических особенностей в отдельных областях Центрального региона России.

2.Изучить морфометрические характеристики диска зрительного нерва при псевдоэксфолиативной глаукоме.

3.Оценить эффективность селективной лазерной трабекулопластики при псевдоэксфолиативной глаукоме по сравнению с ее местным медикаментозным лечением.

4.Провести сравнительный анализ результатов фистулизирующих и непроникающих антиглаукомных операций при ПЭГ.

5.С целью повышения эффективности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы разработать метод предупреждения избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости, основанный на проведении системной энзимотерапии.

Научная новизна исследования

В ходе настоящей работы впервые проведено исследование распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы в Центральном регионе России и установлен ее высокий удельный вес среди больных глаукомой.

Впервые показано, что среди пациентов Центрального региона России, страдающих ПЭГ, число лиц, имеющих узкий или закрытый угол передней камеры (УПК), в полтора раза выше, чем при обычной глаукоме, причем это число возрастает среди больных 7-ой декады жизни. При ПЭГ узкий и закрытый УПК может сочетаться с миопической рефракцией значительно чаще, чем при глаукоме без псевдоэксфолиаций.

Впервые показано, что морфометрические изменения ДЗН при ПЭГ касаются, прежде всего, глубины его экскавации, что указывает на первостепенную роль повышенного офтальмотонуса в патогенезе данного заболевания и определяет тактику его лечения, которая должна быть направлена на раннее и эффективное снижение внутриглазного давления.

Практическая значимость исследования

Даны новые рекомендации по лечению ПЭГ. Показано, что методом выбора при впервые выявленном заболевании является новый вид лазерного лечения – селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), которая в сочетании с назначением местных гипотензивных препаратов позволяет достичь большего эффекта, чем изолированное местное медикаментозное лечение.

Дано обоснование целесообразности проведения фистулизирующих операций при ПЭГ, в частности – синустрабекулэктомии, эффективность которой в отдаленном периоде выше по сравнению с операциями непроникающего типа.

Даны рекомендации по хирургическому лечению больных ПЭГ с узким и закрытым углом передней камеры. Показано, что в случаях узкого и закрытого УПК гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты при ПЭГ проявляется лишь в тех случаях, когда угол закрыт в силу анатомических особенностей глаза (короткая передне-задняя ось глаза, мелкая передняя камера). При наличии условий для формирования утолщенной, ригидной радужки («псевдо-плоской радужки») факоэмульсификация катаракты не приводит к снижению ВГД, поэтому требуется предварительное выполнение антиглаукомной операции (АГО).

Разработан способ предупреждения избыточного рубцевания после антиглаукомных операций при ПЭГ: с этой целью предложено проведение системной энзимотерапии. Определены сроки ее проведения, основанные на местном иммунном ответе после АГО (Патент РФ на изобретение № 2281117 от 10.08.06).

Положения, выносимые на защиту

1. В Центральном регионе России ПЭГ является распространенной формой глаукомы, имеющей определенные клинические особенности.

2. Морфометрические особенности ДЗН при ПЭГ указывают на высокую значимость повышенного офтальмотонуса при данном заболевании.

3. Селективная лазерная трабекулопластика является методом выбора в лечении ПЭГ, имея преимущества перед местным медикаментозным лечением, в том числе – с использованием простагландинов.

4. Фистулизирующие операции имеют преимущества перед операциями непроникающего типа при ПЭГ, обеспечивая более стойкое снижение внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Проведение системной энзимотерапии в послеоперационном периоде при ПЭГ снижает риск развития осложнений и избыточного рубцевания созданных путей оттока.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на YIII научно-практической конференции “Медбиоэкстрем” (Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции “Глаукома: тенденции, технологии. – HRT клуб России” (Москва, 2006), на X научно-практической конференции ФМБА России (Москва, 2007) и на совместном заседании кафедры глазных болезней медицинского университета и кафедры хирургии Военно-медицинского института (Саратов, 2007).

Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 работ, отражающих основные результаты исследования, в том числе 2 журнальные статьи в центральной печати и 8 публикаций в сборниках материалов конференций и конгрессов. Получен патент РФ на изобретение № 2281117 от 10.08.06г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Содержит 13 таблиц, 28 иллюстраций. Работа состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 306 источников, из них 43 отечественных и 263 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинического материала

В настоящей работе применялись как методы ретроспективного анализа медицинской документации (амбулаторных карт и историй болезни) пациентов с глаукомой, так и анализ разработанных нами специально для врачей тематических карт, заполнение которых позволило в динамике отразить течение глаукомы у конкретных больных. Исследование проводилось в глазных стационарах и поликлиниках нескольких областей Центрального региона России: Москвы и Московской области (г. Зеленоград), Ивановской, Ярославской, Костромской и Саратовской областей. На протяжении трех лет работа осуществлялась в рамках Федеральной целевой программы (государственный контракт № ИО 455.2132), что позволило охватить исследованием 500 больных с различными стадиями глаукомы.

О наличии псевдоэксфолиативного синдрома у обследованных больных глаукомой судили на основании обнаружения абсолютных и косвенных признаков ПЭС (R.Ritch, 2001). Известно, что абсолютными признаками синдрома является наличие эксфолиативных отложений по краю зрачка, на поверхности хрусталика (в том числе и видимых при лекарственном мидриазе). Косвенные признаки ПЭС: снижение подвижности зрачка вследствие ригидности радужки, трансиллюминация зрачкового пояса радужки, выщелачивание пигмента в зрачковом крае радужки, дисперсия пигмента во влаге передней камеры после расширения зрачка у пожилых пациентов, а также выраженная пигментация у них дренажной зоны УПК. Дополнительную группу косвенных признаков ПЭС составляют факодонез при явном отсутствии в анамнезе контузии глаза, подъем ВГД после расширения зрачка, выраженная асимметрия ВГД (более 33%) в правом и левом глазах.

Для решения поставленных задач в работе проводилось, главным образом, сравнительное исследование различных клинических характеристик (ВГД, периметрических индексов, тонографических показателей и морфометрических параметров ДЗН) и результатов лазерного и хирургического лечения при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ). Всего в работе было обследовано 195 (390 глаз) больных ПОУГ и 305 (510 глаз) больных ПЭГ. Распределение пациентов по клиническим группам в зависимости от цели исследования представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение пациентов по клиническим группам

в зависимости от цели исследования

Клиническая группа

Количество больных

(глаз)

Цель исследования

1

500 (900)

Эпидемиология ПЭГ и ее клинические особенности в Центральном регионе России

2

32 (60)

Изучение структурных изменений ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки при ПЭГ

3

73 (98)

Сравнительная оценка эффективности селек­тивной лазерной трабекулопластики и местного медикаментозного лечения при ПЭГ и ПОУГ

4

50 (62)

Определение концентрации цитокинов в слезной жидкости у оперированных больных ПЭГ

5

253 (306)

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»